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Bipolare Erkrankungen

Therapie von Manie und Depression

Akutbehandlung der manischen Phase

Eine Herausforderung ist die in der manischen Episode mangelnde Krankheits- und damit auch Behandlungseinsicht des Patienten. Dieser tendiert dazu, die Medikation mit Beginn einer manischen Episode eigenständig abzusetzen. Umso wichtiger sind die Adhärenzförderung und Psychoedukation sowie das Erkennen von Frühwarnsymptomen, vor allem durch nahestehende Menschen.

Der Stellenwert der Pharmakotherapie ist in manischen Phasen besonders hoch, da in diesem Zustand keine Psychotherapie möglich ist (und auch keine Wirksamkeitsbelege dafür vorliegen). Bei hypomanischen und depressiven Episoden sollte hingegen immer eine Psychotherapie angeboten werden. Die Elektrokrampftherapie (EKT) ist eine Option bei therapieresistenten manischen Episoden.

Gemäß placebokontrollierter Studien sind folgende Antipsychotika wirksam (Tabelle 3): Aripiprazol, Quetiapin retard, Olanzapin, Risperidon, Paliperidon, Ziprasidon und Asenapin (1). Wirksamkeitsbelege, aber keine Zulassung für diese Indikation liegen vor für Cariprazin und Amisulprid (S3-Leitlinie). Haloperidol sollte nur kurzfristig in Akutsituationen eingesetzt werden.

Für Stimmungsstabilisierer liegen placebokontrollierte Wirksamkeitsnachweise für Valproat, Lithium und Carbamazepin vor (S3-Leitlinie). Für Lamotrigin und Oxcarbazepin wurde die Wirksamkeit bislang nur in Vergleichsstudien nachgewiesen (1).

Akutbehandlung der depressiven Phase

Die Datenlage für die Behandlung der akuten bipolaren Depression ist sehr dünn. Ergebnisse aus Studien bei unipolarer Depression können nicht übertragen werden. In einigen Studien war eine Monotherapie mit Antidepressiva nicht wirksamer als Placebo (1). Auch die Behandlungsdauer ist unklar, da die Depression meist abrupt endet – auch ohne antidepressive Behandlung. In der Erhaltungstherapie muss man abwägen zwischen dem Risiko eines Rezidivs bei frühzeitigem Absetzen des Antidepressivums und dem Risiko einer Manie-Induktion bei längerer Fortführung (14).

Aufgrund des erhöhten Switching-Risikos sollten SSNRI (wie Venlafaxin) und Trizyklika nur bei schweren depressiven Episoden und nur zeitlich begrenzt gegeben werden. Günstiger sieht es für Olanzapin und Quetiapin retard als Monotherapie aus, die signifikant wirksamer als Placebo sind (1). Der Einsatz von Olanzapin ist limitiert, da es unter allen Antipsychotika der zweiten Generation das höchste Risiko für Gewichtszunahme und metabolisches Syndrom birgt. Die S3-Leitlinie empfiehlt den Einsatz daher nur mit dem Empfehlungsgrad 0.

Carbamazepin ist gut wirksam in der akuten Depressionsbehandlung, aber dafür nicht zugelassen (off Label). Aufgrund zahlreicher pharmakokinetischer Interaktionen ist es zurückhaltend und nur nach sorgfältigem Interaktionscheck einzusetzen. Lithium, Valproat und Aripiprazol sind nicht geeignet zur Monotherapie.

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