Therapie off Label, aber hilfreich

Visuelle Halluzinationen sind durch den cholinergen Mangel in bestimmten Gehirnarealen, hier im optischen Assoziationskortex bedingt. Dies ist hoch relevant für die medikamentöse Behandlung: Es besteht ein cholinerges Defizit, kein Dopamin-Überschuss.

Die besten Ergebnisse gibt es mit den cholinerg wirksamen Acetylcholinesterase-Hemmern Rivastigmin und Donepezil (Tabelle). Für Galantamin ist die Wirksamkeit nicht belegt, aber analog anzunehmen. Dabei beginnt man immer mit der niedrigsten Dosis, kontrolliert die Verträglichkeit und steigert nach vorgegebenen Intervallen, meist alle vier Wochen. Die Steigerung darf nicht übersehen werden, da die niedrigen Dosierungen geringere Wirksamkeit zur Folge haben:

• Rivastigmin: einmal täglich als Pflaster aufkleben, 4,6 bis > 9,5 bis eventuell >13,3 mg/24 h (bessere Verträglichkeit als bei oraler Gabe);
• Donepezil: einmal täglich als Tablette morgens 5 bis > 10 mg;
• Galantamin retard: einmal täglich als Tablette morgens 8 bis > 16 bis eventuell > 24 mg/d.

Früh im Krankheitsverlauf eingesetzt, verschwinden Halluzinationen oft fast vollständig. Die Medikation sollte beim Fortschreiten der Erkrankung nicht abgesetzt werden, sofern es nicht gravierende Gründe hierfür gibt (Nutzen-Risiko-Abwägung). Ansonsten ist eine irreversible Verschlechterung zu befürchten.

Die Abgrenzung der Lewy-Körperchen-Demenz zur Demenz bei Morbus Parkinson ist manchmal schwierig, aber Cholinesterase-Hemmer sind in beiden Fällen die adäquate Therapie.

Memantin spielt bei der LBD klinisch eine untergeordnete Rolle. Es kann sich günstig auf Verhaltenssymptome auswirken, jedoch das psychotische Erleben potenziell verstärken.

Zentral anticholinerge Arzneimittel sollten aufgrund des cholinergen Defizits vermieden werden; dies sind zum Beispiel Urologika wie Oxybutynin oder Tolterodin, trizyklische Antidepressiva und niederpotente Antipsychotika.