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Depressionstherapie

Patienten sorgsam begleiten

Die besten therapeutischen Erfolge werden mit einer Kombination aus Psychotherapie und medikamentöser Behandlung erzielt. Allerdings scheitern zeitnahe Psychotherapien oft an langen Wartezeiten auf einen Therapieplatz. Daher ist eine Arzneimitteltherapie häufig die erste Maßnahme zur Stabilisierung des Patienten.

Antidepressiva beeinflussen nicht nur die Neurotransmittersysteme und Rezeptorexpression, sondern verbessern auch die Synapsendichte und die Neuroplastizität. Sie haben stimmungsaufhellende und antriebssteigernde Wirkungen. Alle Substanzen wirken gegen das Gesamtsyndrom der Depression und haben eine gewisse Wirklatenz über etwa zwei Wochen bis zum Wirkungseintritt. Der Arzt wählt den Wirkstoff unter Beachtung von Komorbiditäten, potenziellen Interaktionen mit den sonstigen Dauermedikamenten und den individuellen Risikofaktoren des Patienten aus.

Die Bandbreite der Antidepressiva ist groß. Aufgrund der insgesamt guten Verträglichkeit, geringen Toxizität und guten Wirksamkeit werden zum Therapiestart oft selektive Serotonin-Reuptake-Inhibitoren (SSRI), zum Beispiel Citalopram, Sertralin oder Paroxetin, und selektive Serotonin- und Noradrenalin-Reuptake-Inhibitoren (SSNRI) wie Venlafaxin und Duloxetin ausgewählt.

Trizyklische Antidepressiva wie Amitriptylin, Doxepin oder Imipramin sind zwar lang erprobt und sicher, haben aber den Nachteil, unspezifisch an Histamin- und Muscarinrezeptoren zu wirken und deshalb Nebenwirkungen zu erzeugen. Gewichtszunahme, Mundtrockenheit, Tachykardie und Obstipation treten häufig auf und sind für einige Patienten nicht akzeptabel und so therapielimitierend. Insbesondere für alte und geriatrische Patienten sind diese Arzneistoffe nicht geeignet. Sie werden auf der Priscus-Liste (2) geführt.

Andere Substanzen stehen als Alternativen zur Verfügung: Bupropion als Noradrenalin-Dopamin-Reuptake-Inhibitor, Mirtazapin als zentral wirksamer α2-Rezeptor-Antagonist, Tianeptin als Serotonin-Reuptake-Enhancer, MAO-Hemmer, Trazodon und das atypische Antipsychotikum Quetiapin.

Bei geriatrischen Patienten unterliegt die Auswahl des Antidepressivums immer einer sorgfältigen Risiko-Nutzen-Abwägung. Im Alter müssen Komorbiditäten und die Medikamente der Dauermedikation berücksichtigt werden, wenn ein Antidepressivum ausgewählt wird.

Gemäß der Priscus-Liste sind trizyklische Antidepressiva aufgrund der anticholinergen Nebenwirkungen nicht geeignet. Sie verstärken kardiale Beschwerden, können die Kognition einschränken und Mundtrockenheit hervorrufen. Bei der Auswahl von Wirkstoffen mit beruhigenden Eigenschaften ist das erhöhte Sturzrisiko zu beachten, zum Beispiel bei Mirtazapin oder Doxepin.

SSRI und SSNRI sind relativ gut verträglich und wirken eher aktivierend. Allerdings sollte das erhöhte Blutungsrisiko bei der Kombination mit neuen oralen Antikoagulanzien (NOAK) oder nicht-steroidalen Antirheumatika (NSAR) nicht vergessen werden. Citalopram erhöht die QT-Zeit und sollte Patienten mit Herzrhythmusstörungen oder schweren Herzerkrankungen nicht verschrieben werden.

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