Optionen nutzen, Grenzen erkennen

Bei Ärzten und Patienten sorgte im Jahr 2016 die Entlassung der Corticoid-haltigen Nasensprays mit Fluticasonpropionat und Mometasonfuroat aus der Rezeptpflicht für Kritik. Beclometasondipropionat switchte bereits zuvor in den OTC-Bereich. Die Fachärzte fürchteten, dass die Patienten seltener oder gar nicht mehr zum Arzt gehen und keine qualifizierte Diagnose oder Hinweise auf andere Therapieoptionen wie auf eine Hyposensibilisierung erhalten. Eine fehlerhafte Selbstmedikation könne die Folge sein. Vor zwei Monaten beschloss nun der Gemeinsame Bundesausschuss, dass nasale Steroide bedingt wieder erstattungsfähig sind, also wieder vom Arzt verordnet werden können.

Dennoch kommt dem pharmazeutischen Personal eine besondere Rolle in der Beurteilung und der Beratung zu. Das sieht auch Professor Dr. Ludger Klimek, Leiter des Zentrums für Rhinologie und Allergologie in Wiesbaden, so. »Die Hauptsorge der Ärzte war, dass der Patient der ärztlichen Diagnose völlig entgleitet und sich immer weniger Patienten überhaupt untersuchen lassen«, sagt er im Gespräch mit der Pharmazeutischen Zeitung.

In der Offizin gilt es deshalb, sich vor der Abgabe entsprechender Präparate zu erkundigen, wie lange die Beschwerden bereits bestehen und ob bereits eine ärztliche Diagnose erfolgt ist. »Beschwerden in den oberen Atemwegen können die unterschiedlichsten Ursachen haben. Allein aufgrund der Symptome kann man nicht sicher eine allergisch bedingte Entzündung von anderen Entzündungen unterscheiden. Ohne ärztliche Diagnose besteht die Gefahr, dass Symptome behandelt werden, die nach einer Allergie aussehen, aber keine sind.«

Für Klimek ist die Behandlung in Eigenregie auf jeden Fall noch ausbaufähig. »Wir wissen aus der Praxis, dass die Versorgung oft so aussieht, dass die Patienten in der Apotheke ein antiallergisches Präparat erhalten, bei Nichterfolg auf ein anderes wechseln oder ein weiteres hinzunehmen. In Umfragen gibt ein Viertel an, dass sie häufig das Präparat wechseln, weil sie mit dem Behandlungserfolg nicht zufrieden sind. 40 Prozent setzen eine willkürliche Kombinationstherapie mit verschiedenen Präparaten ein, obwohl hierfür keine Evidenz besteht.«

Folgt man den Behandlungsempfehlungen der internationalen Initiative ARIA (Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma), können bei leichten bis mäßigen Beschwerden rund zwei Wochen lang rezeptfreie Präparate abgegeben werden. Danach ist ein Arztbesuch ratsam. Auch Patienten mit schweren chronischen Erkrankungen, Schwangeren und Kindern unter sechs Jahren sollten Apotheker und PTA ohne Rücksprache mit dem Arzt kein Antiallergikum in der Selbstmedikation abgeben. Bei der Wahl der richtigen Darreichungsform gilt laut Klimek der Leitsatz: lokal vor oral.

Bei leichten Beschwerden, die den Alltag kaum beeinträchtigen, und bei nur ab und an auftretenden Symptomen empfehlen ARIA und internationale Leitlinien Antihistaminika. Sind die Beschwerden stärker ausgeprägt, sodass sie den Alltag beeinträchtigen und regelmäßig auftreten, sind topische Glucocorticoide Mittel der Wahl.

Durch die nasale Gabe könne, so Klimek, bei kontinuierlicher Anwendung eine hohe Konzentration in der Schleimhaut bei minimalem Risiko systemischer Nebenwirkungen erreicht werden. Während bei Beclometasonpropionat (wie Ratioallerg^® Heuschnupfenspray) etwa 15 Prozent der Dosis in den Blutkreislauf gelangen, sind es bei Fluticasonpropionat (wie Otri Allergie^®Nasenspray Fluticason) und Mometasonfuroat (wie Momeallerg^® Galenpharma, Mometahexal^®) nur etwa 2 Prozent. Dem Allergologen zufolge sind Fluticason und Mometason daher wirksamere und nebenwirkungsärmere Optionen in der Selbstmedikation. Weiterhin verschreibungspflichtig bleiben Nasensprays mit Budesonid, Flunisolid und solche mit einer fixen Azelastin/Fluticason- Kombination.

Das Plus der topischen Steroide: »Neben der symptomatischen Hilfe dämmen sie auch das entzündliche Geschehen ein, und die Konzentration von Entzündungsmediatoren wird nachhaltig verringert. Das trägt dementzündlichen Charakter der Allergie Rechnung«, so Klimek. »Die Betroffenen klagen zwar primär über eine laufende Nase oder tränende Augen, aber oft sind sie auch chronisch erschöpft und schlafen schlecht. Dann muss die Entzündung ausreichend bekämpft werden.«

Wichtig ist der richtige Gebrauch der Nasensprays. »Der Patient muss darüber informiert werden, dass die Wirkung des Steroids verzögert eintritt. Ansonsten könnte er das Präparat vorzeitig absetzen, weil er glaubt, es wirkt nicht«, erinnert Klimek. Die Maximalwirkung der rezeptfrei erhältlichen Steroide baut sich nach drei bis fünf Tagen auf. Voraussetzung dafür ist allerdings die regelmäßige Anwendung. Ein Gebrauch nach Bedarf bringt keinen Effekt. Sobald die Beschwerden abklingen, kann die Dosis reduziert werden. Tipp: »Um die ersten Tage zu überbrücken, können dem Patienten parallel nasale Antihistaminika oder α-Sympathomimetika empfohlen werden.«

Beim Einbringen in die Nase empfiehlt es sich, den Sprühstoß Richtung Augenwinkel und nicht Richtung Nasenscheidewand zu applizieren. Dadurch ließen sich Septumschäden und Nasenbluten deutlich verringern. Zudem empfiehlt Klimek, das Spray prophylaktisch etwa eine Woche vor der zu erwartenden individuellen Allergiesaison zu verwenden. Dadurch lasse sich der Medikamentenverbrauch insgesamt um etwa ein Drittel reduzieren.

Orale und lokale H₁-Antihistaminika sind nach den Empfehlungen der ARIA-Experten die Mittel der Wahl bei leichten bis mäßigen intermittierenden oder leichten persistierenden Beschwerden.

Dabei gelten die lokale und die systemische Applikation der Antihistaminika als vergleichbar wirksam. »Die systemische Gabe ist sinnvoll, wenn sich die Beschwerden an mehreren Organsystemen bemerkbar machen oder wenn Symptome wie Hautjucken, allgemeine Mattigkeit und Erschöpfung hinzukommen«, ergänzt Klimek. Im Gegensatz zu den nasalen Glucocorticoiden können Antihistaminika nach Bedarf eingenommen werden, und das auch über mehrere Tage und Wochen hinweg, um die Entzündung abklingen zu lassen.

Unter den oralen Antihistaminika haben Vertreter der zweiten Generation die größte Bedeutung. Cetirizin (wie Zyrtec^®) und Loratadin (wie Lorano^®) teilen derzeit den Markt unter sich auf. Desloratadin (wie Aerius^®), das wirksame Enantiomer von Loratadin, ist nach wie vor verschreibungspflichtig. Kurz bevor steht jedoch der OTC-Switch von Levocetirizin, die enantiomerenreine R-Form von Cetirizin.

Der Ausschuss für Verschreibungspflicht beim Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte hatte im vergangenen Sommer eine entsprechende Empfehlung ausgesprochen. Danach soll Levocetirizin zur oralen Anwendung in einer Konzentration von 5 mg je abgeteilter Form aus der Rezeptpflicht fallen. Allerdings muss sich auf der Verpackung ein Hinweis befinden, der die Anwendung auf Erwachsene und Kinder ab dem vollendeten sechsten Lebensjahr beschränkt. Cetirizin und Loratadin sind abhängig von der Darreichungsform teilweise bereits ab einem Alter von einem Jahr zugelassen.

Was ist von diesem OTC-Switch zu erwarten? »Dem Levocetirizin wird eine höhere Affinität zum H₁-Rezeptor attestiert als dem Racemat. Insgesamt kann man es als eine Spur besser wirksam ansehen, und es gibt auch einige Patienten, die es besser vertragen. Unter dem Strich gibt es dann aber nur eine gleichrangige weitere Therapieoption unter den Antihistaminika«, schätzt Klimek die Situation ein.

Da Loratadin, Cetirizin und Levocetirizin weniger lipophil sind als die Vertreter der ersten Generation, überwinden sie die Blut-Hirn-Schranke nur in geringem Maße. Sie machen deshalb weniger müde als die verwandten Substanzen der ersten Generation Clemastin (wie Tavegil^®) und Dimetinden. Dennoch ist ein gewisses Sedierungspotenzial auch bei den Vertretern der zweiten Generation nicht von der Hand zu weisen. Das betrifft vor allem Cetirizin, während Loratadin Aufmerksamkeit, Fahrtüchtigkeit, Koordination oder Reaktionsfähigkeit so gut wie unbeeinflusst lässt.

Stehen Beschwerden an Nase und Augen im Vordergrund, sollte der Apotheker zu lokalen Darreichungsformen der Antihistaminika raten. Sie bieten den Vorteil, dass der Wirkstoff durch die lokale Applikation fast gar nicht in den Blutkreislauf gelangt und deshalb kaum Nebenwirkungen hat. Azelastin (wie Pollival^® ohne Konservierungsmittel, Azela-Vision^®, Allergodil^®, Vividrin^® akut) und Levocabastin (Livocab^®) werden dann als Nasenspray oder Augentropfen zweimal am Tag angewendet und wirken innerhalb von 15 Minuten.

Zubereitungen mit Levocabastin sind für Kinder ab einem Jahr zugelassen, der Einsatz dieser Substanz ist nicht begrenzt. Azelastin ist für Kinder ab sechs Jahren geeignet, seine Anwendung ist auf sechs Wochen begrenzt.

Im Beratungsgespräch sollte das pharmazeutische Personal darauf hinweisen, dass bei der Anwendung von Azelastin-Nasenspray mitunter ein bitterer Nachgeschmack auftreten kann. Levocabastin-haltige Zubereitungen sind als Suspension im Handel und müssen daher vor Gebrauch aufgeschüttelt werden. Gesondert davon ist das Antihistaminikum Ketotifen zu werten. Ihm wird ein dreifacher Wirkmechanismus nachgesagt. Neben der mastzellstabilisierenden und antihistaminergen Wirkung soll es über eine antiinflammatorische Wirkkomponente verfügen. In Form von Augentropfen (Zaditen^® ophtha) wirkt es darüber hinaus sehr schnell innerhalb von drei Minuten. Die Wirkung soll bis zu zwölf Stunden anhalten. Es ist für Kinder ab drei Jahren verfügbar.

Eine untergeordnete Rolle in der Praxis spielen die Salze der Cromoglicinsäure (wie Pollicrom^®Nasenspray und Augentropfen, Allergo-Comod^®Augentropfen, Vividrin^® antiallergische Augentropfen), die als Mastzellstabilisatoren fungieren sollen. »Vorteilhaft sind ihre gute Verträglichkeit und das günstige Nebenwirkungsprofil, sodass sie oft bei Kleinkindern und schwangeren oder stillenden Frauen zum Einsatz kommen.

Ihre Nachteile: Um bessere Ergebnisse zu erzielen, empfiehlt es sich, bereits zwei Wochen vor der zu erwartenden Allergiesaison mit der Applikation zu beginnen. Daran denken viele nicht.« Um die Reizschwelle der Mastzellen zur Ausschüttung von Entzündungsmediatoren zu erhöhen, benötigen die Arzneistoffe der Theorie gemäß eine gewisse Zeit. »Außerdem zeigen Mastzellstabilisatoren im Vergleich zu Antihistaminika und nasalen Steroiden eine schwächere Wirkung auf die nasale Symptomatik«, erklärt Klimek.