Off-Label-Use mit Evidenz

Die medikamentöse Therapie spielt in der Palliativversorgung zur Linderung belastender Krankheitssymptome eine tragende Rolle. Zu den häufigsten Symptomen zählen Schmerzen, Atemnot, Übelkeit und Erbrechen, Obstipation, Fatigue, schlafbezogene Beschwerden, Angst oder Depressionen [2].

Aus pharmazeutischer Sicht sind bei der Behandlung verschiedene Herausforderungen zu berücksichtigen. Die Patienten sind häufig multimorbide und nehmen in der Regel mehrere Arzneimittel ein. Das birgt ein erhöhtes Risiko für Neben- und Wechselwirkungen. Weiterhin sind Niere und Leber altersbedingt oft eingeschränkt oder durch die Erkrankungen oder vorherige Behandlungen geschädigt. Die Unterscheidung zwischen Krankheitssymptomen und Nebenwirkungen der Arzneimittel ist nicht immer eindeutig. Es besteht die Gefahr für Verschreibungskaskaden, insbesondere bei der Versorgung durch verschiedene Behandelnde.

Die Zeit für Therapieversuche ist oftmals begrenzt und erfordert ein sorgfältiges Monitoring. Ebenso grenzen Schluckbeschwerden, starke Übelkeit und Erbrechen, intestinale Obstruktion oder die Versorgung im häuslichen Umfeld die infrage kommenden Darreichungsformen häufig ein.

Auf die besonderen Anforderungen und Bedürfnisse von Palliativpatienten einzugehen, ist im Rahmen der zugelassenen Arzneimitteloptionen nicht immer möglich. Der Off-Label-Use gehört deshalb zum Alltag der palliativen Versorgung [3–5], ist aber etwa auch in der Pädiatrie, Onkologie und Psychiatrie gängige Praxis [5–7]. Bei der Palliativmedizin wird der Off-Label-Einsatz auf bis zu 50 Prozent der Verordnungen geschätzt [6].

Neben der Arzneimittel-Therapiesicherheit sind beim Off-Label-Use auch die Patientenaufklärung, die Haftung sowie die Erstattungsfähigkeit durch die gesetzliche Krankenversicherung zu berücksichtigen.

Die Gründe für den Mangel an zugelassenen Therapieoptionen sind vielfältig. Wirksamkeit und Unbedenklichkeit eines Arzneimittels müssen pharmazeutische Unternehmer in zeit- und kostenaufwendigen klinischen Studien nachweisen. Eine derartige Investition ist bei geringen Verkaufserwartungen in bestimmten Einsatzgebieten für die Unternehmer wirtschaftlich jedoch nicht interessant. Betrifft dies ältere Arzneimittel mit abgelaufenem Patentschutz, ist der Anreiz noch einmal geringer [7]. Bestimmte Patientengruppen wie Schwangere, Kinder oder eben Palliativpatienten werden zudem seltener in klinische Studien einbezogen. Neben ethischen hat das auch organisatorische Gründe wie Multimorbidität, geringe Lebenserwartung, Heterogenität der Patienten und Polypharmazie [8–11].

Somit wird deutlich, dass eine fehlende Marktzulassung nicht automatisch sinnvolle und potenzielle Anwendungen eines Arzneimittels darüber hinaus ausschließt. Tatsächlich wird vermutlich für viele inzwischen weitläufig eingesetzte Off-Label-Anwendungen niemals eine Zulassung beantragt werden. Neben damit verbundenen Unsicherheiten und Risiken aufgrund fehlender klinischer Daten kann der Off-Label-Use durchaus Chancen bieten und das Behandlungsspektrum sinnvoll erweitern.

Im § 35c des SGBV ist der Off-Label-Use definiert als »die Anwendung von zugelassenen Arzneimitteln für Indikationen und Indikationsbereiche, für die sie nach dem Arzneimittelgesetz nicht zugelassen sind«. Dies betrifft jegliche Abweichungen von der Zulassung, das heißt neben der Indikation auch den Applikationsweg, die Dosierung, das Alter der Patienten oder die Anwendungsdauer. Davon abzugrenzen sind weitere Begriffe, die den zulassungsüberschreitenden Einsatz von Arzneimitteln betreffen (Tabelle 1).