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Chronische Herzinsuffizienz

Medikamentöse Therapie im Umbruch

Reihenfolge der Therapeutika

Bei der praktischen Umsetzung dieses Konzepts für Patienten mit HRrEF werden vor allem zwei Fragen in Fachkreisen diskutiert:

  • In welcher Reihenfolge und in welchem zeitlichen Abstand werden die vier Wirkstoffklassen angesetzt?
  • Sind ACE-Inhibitoren und Sartane bei HF als Inhibitoren des RAS-Systems »out«?

Die Therapieoptimierung erfolgt in drei Schritten.

Im Schritt 1 beginnt man gleichzeitig mit einem Betablocker und einem SGLT2-Hemmer. Betablocker sind die vermutlich effektivste Wirkstoffklasse bei HFrEF, insbesondere zur Reduktion des plötzlichen Herztods. SGLT2-Hemmer sind stark wirksam in der Reduk­tion von Hospitalisierung und begrenzen aufgrund ihrer diuretischen Wirkung das Risiko einer Verschlechterung der Herzinsuffizienz in der initialen Behandlungsphase mit einem Betablocker. Beide Wirkstoffklassen haben zudem einen geringen Effekt auf den Blutdruck.

Im Schritt 2 kommt ein Inhibitor des RAS-Systems hinzu. Packer und McMurray bevorzugen klar einen ARNI (Sacubitril/Valsartan) innerhalb von ­einer bis zwei Wochen nach Schritt 1. Bei Patienten mit einem niedrigen systolischen Blutdruck (unter 100 mmHg) kann es ratsam sein, zunächst die Verträglichkeit der RAS-Hemmung durch Gabe eines Sartans zu prüfen, bevor man dann zum ARNI wechselt. Unter der Therapie lässt die Neigung zu Hypotensionen nach, wobei gegebenenfalls die Diuretika-Dosierung reduziert werden kann.

Im Schritt 3 wird (wiederum im Abstand von einer bis zwei Wochen) ein MRA ergänzt, nachdem zuvor der Ka­liumspiegel des Patienten kontrolliert wurde und wenn die Nierenfunktion nicht schwer eingeschränkt ist. Günstige Effekte der Neprilysin- und SGLT2-Hemmung auf die Nierenfunktion und die Kalium-Homöostase könnten dazu beitragen, die Verträglichkeit der MRA zu verbessern. Sollte der Patient sehr hypotensiv sein, können die Schritte 2 und 3 im zeitlichen Ablauf getauscht werden. Eventuell kann dann Eplerenon aufgrund der geringeren blutdrucksenkenden Wirkung statt Spironolacton verwendet werden.

Zur Frage nach ACE-Inhibitoren und Sartanen bei HF: Die ESC-Leitlinie von 2021 gibt für ACE-Inhibitoren eine klare Klasse-IA-Empfehlung. Aufgrund der schwächeren Datenlage hinsichtlich prognoserelevanter Studien wird ein Sartan nur empfohlen für symptomatische Patienten, die einen ACE-Inhibitor wegen Nebenwirkungen nicht vertragen (Klasse IB). Die Primärtherapie mit einem ARNI (Sacubitril/Valsartan) anstelle eines ACE-Inhibitors oder Sartans hat in den ESC-Leilinien eine Klasse-IB-Empfehlung erhalten, hat sich in Deutschland bisher aber nicht generell etabliert. Die im Frühjahr 2022 vorgestellten US-Leitli­nien geben eine klare Empfehlung für den ARNI in der Primärtherapie für Patienten mit HFrEF im Stadium NYHA II oder III (14).

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