Lipidsenker zur Kardioprotektion

Gallensäurebindende Ionenaustauscherharze (Colestyramin, Colesevelam) sollten nur in Einzelfällen als Reservemedikament bei Patienten mit primärer Hypercholesterolämie eingesetzt werden, wenn eine maximal verträgliche Behandlung mit Statinen und Ezetimib nicht ausreichend erscheint oder Statine nicht vertragen werden.

Ionenaustauscherharze können die Resorption zahlreicher Medikamente, unter anderem von Schilddrüsenhormonen und Antikoagulanzien stören. Ein Einnahmeabstand von mindestens einer bis zwei Stunden zu anderen Medikamenten wird empfohlen.

In der Zwei- und Dreifachkombination mit Statinen oder Statinen plus Ezetimib kann mit einem Gallensäurebinder eine weitere LDL-Senkung erreicht werden. Inwieweit daraus eine Senkung von kardiovaskulärer Morbidität und Mortalität resultiert, ist offen.

Fibrate werden zur Behandlung von Hypertriglyzeridämien und gemischten Hyperlipidämien eingesetzt, auch zusätzlich zu einem Statin. Sie sind außerdem eine therapeutische Option bei familiärer Hypertriglyzeridämie und niedrigem HDL-Cholesterol zur Pankreatitis-Prophylaxe.

Fibrate senken primär den Triglyzeridspiegel (30 bis 50 Prozent), reduzieren geringfügig LDL (10 Prozent) und erhöhen moderat HDL (5 bis 15 Prozent). Im Vergleich zu Statinen oder PCSK9-Hemmern ist die LDL-senkende Wirkung schwach, aber der Einfluss auf die Triglyceride deutlich stärker.

In Studien, zum Beispiel FIELD und ACCORD-Lipid, zeigten Fibrate nur bei bestimmten Subgruppen wie Patienten mit hohen Triglycerid- und niedrigen HDL-Werten einen moderaten Nutzen. Eine generelle Senkung der Gesamtmortalität konnte bisher nicht eindeutig belegt werden. Dennoch können Fibrate bei sorgfältiger Indikationsstellung, zum Beispiel bei diabetischer Dyslipidämie, einen zusätzlichen Nutzen haben.

Sie werden hepatisch metabolisiert, häufig durch Hydrolyse zu aktiven Metaboliten, die überwiegend renal ausgeschieden werden; daher ist eine Dosisanpassung bei eingeschränkter Nierenfunktion notwendig.

Häufige unerwünschte Wirkungen sind gastrointestinale Beschwerden und Transaminasen-Anstieg sowie Myalgien und Myopathien, vor allem bei Kombination mit Statinen oder in höherem Alter.

Fazit: Das aktuelle Repertoire an Lipidsenkern zur kardiovaskulären Ereignisprophylaxe ist breit, wirksam und gut differenziert – sowohl für die Primär- als auch die Sekundärprävention. Es erlaubt eine individualisierte Therapie je nach Risikoprofil, genetischer Prädisposition und Therapieansprechen.