Atherosklerose

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Lipidsenker zur Kardioprotektion

Hat der Patient bereits eine kardiovaskuläre Erkrankung oder zusätzlich zur Hypercholesterolämie einen Diabetes mellitus, ist sein kardiovaskuläres Risiko sehr hoch (über 10 Prozent in den nächsten zehn Jahren für ein tödliches kardiovaskuläres Ereignis). Daher ist ein LDL-Zielwert unter 55 mg/dl mit einem direkten Einstieg in die medikamentöse Therapie, die als Sekundärprävention bezeichnet wird, anzustreben. Die erforderlichen Begleitmaßnahmen zeigt die Tabelle 1.

Bei noch nicht vorhandener kardiovaskulärer Erkrankung wird zunächst das individuelle Zehn-Jahres-Risiko für ein tödliches kardiovaskuläres Ereignis unter Anwendung des SCORE-Systems der European Society of Cardiology (ESC) abgeschätzt. Dessen Kriterien beinhalten den systolischen Blutdruck, die Gesamtcholesterol-Plasmakonzentration, Alter, Geschlecht und Raucherstatus. Daraus ergibt sich eine Einteilung in Risikokategorien: Liegt das individuelle Zehn-Jahres-Risiko für ein tödliches kardiovaskuläres Ereignis unter 3 Prozent (niedriges Risiko), ist ein LDL-Zielwert unter 116 mg/dl anzustreben; bei 3 bis 5 Prozent (moderates Risiko) gilt unter 100 mg/dl, bei 5 bis 9 Prozent (hohes Risiko) unter 70 mg/dl und ab 10 Prozent und höher (sehr hohes Risiko) ein LDL unter 55 mg/dl.

Lebensstiländerungen, mediterrane Ernährung mit viel Gemüse/Obst, Fisch und wenig tierisches Fett sowie zusätzlich Alkoholkarenz sind wie bei der Sekundärprävention (Tabelle 1) unabdingbare Begleitmaßnahmen der medikamentösen Therapie, die hier als Primärprävention bezeichnet wird.

Statine gehören zu den zentralen Säulen in der Therapie der Hypercholesterolämie und Prävention kardiovaskulärer Erkrankungen. Sie sind zugelassen zur Behandlung der diätresistenten primären und der familiären Hypercholesterolämie, bei kombinierter Hyperlipidämie sowie zur Primär- und Sekundärprävention atherosklerotischer Komplikationen.

In der Primärprävention kommen sie insbesondere bei Patienten mit hohem kardiovaskulärem Risiko zum Einsatz. In der Sekundärprävention nach kardiovaskulären Ereignissen sind Statine essenzieller Teil der Langzeittherapie – unabhängig vom Ausgangs-LDL. Jede LDL-Senkung um 1 mmol/l (circa 40 mg/dl) reduziert das Risiko schwerwiegender vaskulärer Ereignisse wie Herzinfarkt, Schlaganfall oder Revaskularisation um 22 Prozent, senkt die KHK-bedingte Mortalität um 20 Prozent und vermindert das Schlaganfallrisiko um 17 Prozent.

Nach oraler Einnahme werden Statine im Dünndarm resorbiert und über die Pfortader zur Leber transportiert. Dort durchströmen sie die Sinusoide: kapillarähnliche Gefäße, die den Stoffaustausch zwischen Blut und Hepatozyten ermöglichen. Ein entscheidender Schritt ist die Aufnahme in die Hepatozyten über den Transporter OATP1B1, der an der sinusoidalen Membran sitzt. Dort wirken sie als Inhibitoren der HMG-CoA-Reduktase (Abbildung 2).

Dadurch blockieren Statine die endogene Cholesterol-Biosynthese in der Leber. Die intrahepatische Cholesterolkonzentration nimmt ab, was zu einer vermehrten Expression von LDL-Rezeptoren an der Oberfläche der Hepatozyten und somit zu einer verstärkten LDL-Aufnahme aus dem Blut führt. Die LDL-Konzentration im Plasma sinkt, zusätzlich kommt es zu moderater HDL-Erhöhung.

Statine sind die am häufigsten eingesetzten Lipidsenker, ihr klinischer Nutzen ist eindrucksvoll belegt. Schon eine moderate LDL-Senkung reduziert signifikant die Inzidenz schwerer kardiovaskulärer Ereignisse. Neben der LDL-Reduktion tragen auch pleiotrope Effekte zur Wirkung bei. Bemerkenswert ist der zunehmende Nutzen bei längerer Therapiedauer. Die LDL-Senkung variiert je nach Wirkstoff und Dosis (Tabelle 2).

▶ Statine sind die effektivste Therapie zur LDL-Senkung und unverzichtbarer Bestandteil jeder evidenzbasierten Strategie zur kardiovaskulären Prävention. Ihre Wirkung kann durch Kombination mit anderen Substanzklassen zusätzlich verstärkt werden.