Komplexe Therapie bessert die Prognose |
Die Standardtherapie zur Symptomkontrolle besteht aus einem oder mehreren antiischämischen (antianginösen) Medikamenten (Grafik).
Grafik: Schrittweise Strategie für die langfristige antiischämische medikamentöse Therapie bei Patienten mit chronischem Koronarsyndrom; nach (1). BB: Betablocker, CCB: Calciumkanalblocker/Calciumantagonist (verschiedene Klassen), DHP-CCB: Dihydropyridin-Calciumantagonist, LAN: langwirksames Nitrat (long-acting nitrate) / Foto: PZ/Stephan Spitzer
Bei der Kombination geht der Arzt schrittweise vor und setzt zunächst einen Betablocker oder Calciumantagonisten an. Bereits zwei bis vier Wochen nach Therapiebeginn überprüft er die Wirksamkeit. Auch jede Anpassung wird engmaschig überprüft und bewertet. So werden eventuelle Wechselwirkungen mit anderen Arzneimitteln und Nebenwirkungen schnell erkannt. Laut Leitlinie (1) kann auch in der Erstlinientherapie bereits eine Kombination von Betablocker plus Dihydropyridin-Calciumantagonist erwogen werden. Als Ziel sollen die Herzfrequenz gesenkt und die Symptome der Angina pectoris und/oder der Dyspnoe vermindert werden.
Wenn notwendig, wird im zweiten Schritt ein Betablocker mit einem Dihydropyridin-Calciumantagonisten kombiniert. Die hauptsächlich verwendeten Dihydropyridine sind Amlodipin, Felodipin, Lercanidipin, Nitrendipin und Nifedipin, wobei Nifedipin aufgrund ungünstiger pharmakokinetischer Eigenschaften kaum noch eingesetzt wird. Dihydropyridine wirken blutdrucksenkend über die direkte Erschlaffung der Gefäßmuskulatur der Arteriolen (Nachlast-Senkung) und haben wenig Wirkung auf die Erregungsleitung am Herzen.
Die regelmäßige Kontrolle von Blutdruck und Herzfrequenz gehört zur Therapie des CCS dazu. / Foto: Adobe Stock/auremar
Im dritten Schritt kommen langwirksame Nitrate als Medikamente der zweiten Wahl hinzu. Zu beachten ist bei der Langzeitanwendung, dass immer wieder eine »Nitratpause« eingelegt werden sollte, um der Nitrattoleranz vorzubeugen.
In der Grafik werden neben der Standardtherapie auch die antiischämischen Therapien bei Patienten mit hoher oder niedriger Herzfrequenz, mit linksventrikulärer Dysfunktion oder Herzinsuffizienz sowie bei niedrigem Blutdruck beschrieben.
So kommen bei einem CCS und hoher Herzfrequenz primär die Nicht-Dihydropyridin-Calciumantagonisten Verapamil oder Diltiazem zum Einsatz. Im zweiten Schritt können Betablocker plus Calciumantagonisten gegeben werden; die Medikation sollte niedrig dosiert starten und die Verträglichkeit, vor allem Herzfrequenz und Blutdruck, engmaschig überwacht werden. Wenn auch diese Kombination keine ausreichende Symptomkontrolle bewirkt, wird der If-Inhibitor Ivabradin eingesetzt (keinesfalls mit Nicht-Dihydropyridin-Calciumantagonisten kombinieren). Ivabradin hemmt selektiv und spezifisch den Ionenstrom im »Funny Channel« im Sinusknoten des Herzens. Das reduziert die Herzfrequenz um fünf bis zehn Schläge pro Minute unter Belastung und senkt somit den myokardialen Sauerstoffverbrauch.
Zur direkten Symptomlinderung der belastungsinduzierten Angina pectoris werden nach wie vor kurzwirksame Nitrate (bevorzugt als Lingual-Spray) empfohlen.
Die engmaschige individuelle Begleitung des Patienten ist essenziell, um die gesteckten Therapieziele bestmöglich zu erreichen. Dazu gehört auch, den Patienten über die Erkrankung, die Risikofaktoren und Behandlungsstrategien zu informieren. Denn neben der medikamentösen Therapie trägt die Lebensstiländerung entscheidend dazu bei, Risikofaktoren zu verringern und den natürlichen progredienten Verlauf zu bremsen.
