Komplexe Therapie bessert die Prognose

Die dritte Säule der Pharmakotherapie – neben der antiischämischen und der antithrombotischen Therapie – ist die Lipidsenkung. Die Zielwerte wurden gemäß der aktuellen Leitlinie zum Management der Dyslipidämien nach unten korrigiert (9). Neu ist die klare Empfehlung für den Einsatz von PCSK9-Hemmern bei Patienten, die mit der maximal tolerierten Dosierung eines Statins und Ezetimib den Zielwert nicht erreichen.

Durch die prognostische Bedeutung der LDL-Cholesterol-Senkung gilt die Maxime, bei CCS-Patienten mit hohem Risiko einen LDL-C-Wert unter 55 mg/dl (1,4 mmol/L) zu erreichen. Je niedriger das LDL-Cholesterol ist, desto geringer wird das Risiko für Myokardinfarkt, Schlaganfall und kardiovaskulären Tod eingeschätzt.

Die Leitlinie empfiehlt Statine für alle Patienten mit einem CCS. Wenn die Therapieziele mit der höchsten verträglichen Statindosierung nicht erreicht werden, ist eine Kombination mit Ezetimib das Mittel der ersten Wahl. Bei Patienten mit sehr hohem Risiko, die trotz Statin plus Ezetimib das Therapieziel nicht erreichen, ist ein PCSK9-Hemmer, zum Beispiel Alirocumab, Evolocumab oder das siRNA-Therapeutikum Inclisiran, in den Therapieplan mit aufzunehmen.

Alirocumab und Evolocumab sind monoklonale Antikörper, die subkutan gespritzt werden und selektiv an die Serinprotease PCSK9 (Proprotein Convertase Subtilisin Kexin Typ 9) binden. Inclisiran blockiert die Neusynthese von PCSK9. Diese Serinprotease bindet an LDL-C-Rezeptoren an der Oberfläche der Leberzellen und fördert deren Abbau in den Lysosomen der Hepatozyten. Blockiert man nun die Neusynthese von PCSK9 oder deren Funktion, steigt die Zahl der LDL-Rezeptoren an der Oberfläche der Hepatozyten an, was die LDL-C-Konzentration im Blut reduziert, da mehr LDL-C in die Leberzellen aufgenommen und abgebaut wird.

Nicht erwähnt wird Bempedoinsäure in der Leitlinie. Der Arzneistoff bremst die intrazelluläre Synthese von Cholesterol in der Leber und könnte anstelle eines Statins eingesetzt werden. Seit 2020 ist auch eine Kombination mit Ezetimib (Nustendi®) zugelassen.

► Die sogenannte optimale medikamentöse Therapiestrategie dient dem Ziel, kardiovaskulären Ereignissen vorzubeugen. Die optimale Therapie besteht aus einer individuell angepassten antithrombotischen Medikation und einer intensiv LDL-senkenden Medikation. Zusätzlich wird diese Strategie ergänzt durch die Gabe von ACE-Hemmern bei bestehender Herzinsuffizienz, Hypertonie und/oder Diabetes. Die antiischämische Therapie dient dagegen in erster Linie der Entlastung des Herzens und der Reduktion der Angina-pectoris-Symptomatik.