Muskelschmerzen

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Ist es wirklich das Statin?

Bei einer Leberzirrhose kann insbesondere Atorvastatin kritische Konzentrationen erreichen; bei einer hochgradigen Niereninsuffizienz vor allem Rosuvastatin. Bei deutlichen Muskelsymptomen und relevanter Interaktion sollte eine ärztliche Abklärung noch am selben Tag erfolgen.

Als weitere Red Flags für eine dringliche Abklärung nannte Czock:

• ausgeprägte oder rasch zunehmende Kraftminderung (wie Schwierigkeiten beim Aufstehen oder Treppensteigen),
• starke, ungewöhnliche generalisierte Muskelschmerzen,
• dunkelbrauner Urin,
• deutlich weniger Urin als üblich sowie
• ausgeprägtes Krankheitsgefühl.

Die Arztpraxis wird dann Laboruntersuchungen inklusive der Kreatinkinase (CK) veranlassen und andere mögliche Ursachen prüfen, zum Beispiel eine kürzliche intensive körperliche Belastung. »Der CK-Wert ist manchmal schwer zu beurteilen, er steigt auch nach viel Sport, vor allem nach Krafttraining oder wenn man schwer getragen hat«, gab Czock zu bedenken.

Bei einer CK zwischen 4 und 10 × ULN (das Vier- bis Zehnfache des Normalwerts) kann der Arzt das Absetzen des Statins erwägen, bei mehr als dem Zehnfachen des Normalwerts wird es in aller Regel abgesetzt, werden die Nierenfunktion und Elektrolyte geprüft und eine mögliche Rhabdomyolyse abgeklärt.

Grundsätzlich sollten Patienten ihr Statin nie eigenmächtig absetzen, sondern nur nach ärztlicher Rücksprache. Darauf sollten Apotheker immer hinweisen, wenn Patienten Zweifel an ihrer Statin-Therapie haben. Ärzte sollten Therapiepausen befristen und einen Kontrolltermin für die Blutfettwerte und Beschwerden planen.

Nach dem Absetzen normalisiert sich der CK-Wert in der Regel innerhalb von Tagen bis Wochen und auch die Schmerzen verschwinden. »Dann kann man über eine Rechallenge nachdenken«, so der Referent. Falls das vertretbar erscheint (zum Beispiel nicht nach einer schweren Muskelschädigung), sollte man Wirkstoff, Dosis und/oder Dosisintervall gezielt ändern. Czock nannte drei Optionen:

1. das gleiche Statin in deutlich niedrigerer Dosis (gegebenenfalls plus Ezetimib) langsam nach Verträglichkeit titrieren
2. Wechsel auf ein Statin mit einem anderen Interaktions- und Pharmakokinetik-Profil
3. bei lang wirksamen Statinen gegebenenfalls Einnahme nur jeden zweiten Tag

Czock schränkte ein, dass eine Besserung nach Absetzen zwar die Kausalitätswahrscheinlichkeit für die Muskelschmerzen erhöhe, aber wenig aussagekräftig sei. Etwas informativer werde es, wenn die Beschwerden nach erneuter Exposition wieder auftreten – doch auch hier kann erneut der Nocebo-Effekt zuschlagen.

Von einer Statin-Intoleranz spricht man erst nach mindestens zwei angemessenen Statin-Versuchen, darunter einem mit niedrigster zugelassener Tagesdosis. Dann stehen Therapiealternativen wie Ezetimib, Bempedoinsäure und PCSK9-Hemmer bereit.