Muskelschmerzen

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Ist es wirklich das Statin?

Natürlich gibt es Statin-assoziierte Muskelsymptome (SAMS). Die harmloseste Form sind Myalgien, also Muskelschmerzen. Ihre Häufigkeit wird jedoch von den Anwenderinnen und Anwendern deutlich überschätzt, zeigen zahlreiche Studien und auch einige Metaanalysen. In nur einem von 15 Fällen ist wirklich das Statin schuld, erklärte Professor Dr. David Czock vergangenes Wochenende bei der Scheele-Tagung in Warnemünde. »Das hilft uns aber nicht bei dem Patienten, der vor uns steht.«

Selten sei es wirklich eine schwere Muskelschädigung – »aber die muss man erkennen«. Und: »Für die Patienten sind die Beschwerden real und sollten ernst genommen werden«, so der Facharzt für Klinische Pharmakologie am Universitätsklinikum Heidelberg.

»Die Beschwerden einordnen, Warnzeichen erkennen und den Patienten gezielt weiterleiten«, wünscht sich Mediziner Czock. Für eine Kurzanamnese in der Offizin sollte man nach folgenden Parametern fragen:

• Beginn und Verlauf der Beschwerden
• nach Schmerzen, Krämpfen oder neu aufgetretener Kraftminderung
• Treten die Beschwerden beidseitig an Oberschenkeln oder Schultern auf? (spricht dafür)
• Welches Statin wird genommen, in welcher Dosis und seit wann?
• Gab es eine Dosisänderung, bevor die Beschwerden begannen, oder eine neue Begleitmedikation?

Bei einer Leberzirrhose kann insbesondere Atorvastatin kritische Konzentrationen erreichen; bei einer hochgradigen Niereninsuffizienz vor allem Rosuvastatin. Bei deutlichen Muskelsymptomen und relevanter Interaktion sollte eine ärztliche Abklärung noch am selben Tag erfolgen.

Als weitere Red Flags für eine dringliche Abklärung nannte Czock:

• ausgeprägte oder rasch zunehmende Kraftminderung (wie Schwierigkeiten beim Aufstehen oder Treppensteigen),
• starke, ungewöhnliche generalisierte Muskelschmerzen,
• dunkelbrauner Urin,
• deutlich weniger Urin als üblich sowie
• ausgeprägtes Krankheitsgefühl.

Die Arztpraxis wird dann Laboruntersuchungen inklusive der Kreatinkinase (CK) veranlassen und andere mögliche Ursachen prüfen, zum Beispiel eine kürzliche intensive körperliche Belastung. »Der CK-Wert ist manchmal schwer zu beurteilen, er steigt auch nach viel Sport, vor allem nach Krafttraining oder wenn man schwer getragen hat«, gab Czock zu bedenken.

Bei einer CK zwischen 4 und 10 × ULN (das Vier- bis Zehnfache des Normalwerts) kann der Arzt das Absetzen des Statins erwägen, bei mehr als dem Zehnfachen des Normalwerts wird es in aller Regel abgesetzt, werden die Nierenfunktion und Elektrolyte geprüft und eine mögliche Rhabdomyolyse abgeklärt.

Grundsätzlich sollten Patienten ihr Statin nie eigenmächtig absetzen, sondern nur nach ärztlicher Rücksprache. Darauf sollten Apotheker immer hinweisen, wenn Patienten Zweifel an ihrer Statin-Therapie haben. Ärzte sollten Therapiepausen befristen und einen Kontrolltermin für die Blutfettwerte und Beschwerden planen.

Nach dem Absetzen normalisiert sich der CK-Wert in der Regel innerhalb von Tagen bis Wochen und auch die Schmerzen verschwinden. »Dann kann man über eine Rechallenge nachdenken«, so der Referent. Falls das vertretbar erscheint (zum Beispiel nicht nach einer schweren Muskelschädigung), sollte man Wirkstoff, Dosis und/oder Dosisintervall gezielt ändern. Czock nannte drei Optionen:

1. das gleiche Statin in deutlich niedrigerer Dosis (gegebenenfalls plus Ezetimib) langsam nach Verträglichkeit titrieren
2. Wechsel auf ein Statin mit einem anderen Interaktions- und Pharmakokinetik-Profil
3. bei lang wirksamen Statinen gegebenenfalls Einnahme nur jeden zweiten Tag

Czock schränkte ein, dass eine Besserung nach Absetzen zwar die Kausalitätswahrscheinlichkeit für die Muskelschmerzen erhöhe, aber wenig aussagekräftig sei. Etwas informativer werde es, wenn die Beschwerden nach erneuter Exposition wieder auftreten – doch auch hier kann erneut der Nocebo-Effekt zuschlagen.

Von einer Statin-Intoleranz spricht man erst nach mindestens zwei angemessenen Statin-Versuchen, darunter einem mit niedrigster zugelassener Tagesdosis. Dann stehen Therapiealternativen wie Ezetimib, Bempedoinsäure und PCSK9-Hemmer bereit.

Wenig außer Absetzen. Laut Czock zeigte eine Metaanalyse aus dem Jahr 2025 zwar einen leichten Effekt von Coenzym Q10, der Pharmakologe zweifelt jedoch an einem echten Nutzen. »Muskelschmerzen schwanken natürlicherweise. Womöglich startet man mit Coenzym Q10, wenn die Beschwerden gerade besonders stark sind und unabhängig von jeder Therapie wahrscheinlich eine Besserung eingetreten wäre«, kommentierte er die Studienergebnisse. Ein zeitlich begrenzter Versuch sei jedoch vertretbar.

»Für Vitamin D dagegen gibt es gute Evidenz – aber dass es nicht wirkt, wenn kein Mangel vorliegt«, so Czock. Und auch dann sei ein Nutzen kaum belegt. Grundsätzlich gibt die Datenlage keine Empfehlung für jegliche Nahrungsergänzungsmittel bei SAMS her.