Antithrombotische Therapie

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»Blutverdünner« nicht gleich »Blutverdünner«

Mancher Patient könnte sich vorstellen, dass sein »Blutverdünner« dafür sorgt, dass das Blut dünnflüssiger durch seine Gefäße strömt. Das ist natürlich nicht der Fall. Die Arzneimittel greifen vielmehr in Prozesse ein, die für die Bildung von Blutgerinnseln verantwortlich sind. Der Begriff »Blutverdünner« fasst dabei vor allem zwei große Gruppen zusammen: Thrombozytenaggregationshemmer und Antikoagulanzien.

Thrombozytenaggregationshemmer bremsen das Zusammenlagern der Blutplättchen. Eine zentrale Rolle spielt Acetylsalicylsäure (ASS). Sie hemmt in Thrombozyten irreversibel die Cyclooxygenase-1 (COX-1) und damit die Bildung von Thromboxan A₂. Da Thrombozyten keinen Zellkern besitzen und das Enzym nicht nachbilden können, hält der Effekt über ihre Lebensdauer an.

Einen anderen Angriffspunkt haben die P2Y₁₂-Rezeptorantagonisten. Zu ihnen gehören Clopidogrel, Prasugrel und Ticagrelor, daneben die heute kaum noch eingesetzte Substanz Ticlopidin sowie der intravenös applizierte Wirkstoff Cangrelor. Sie unterbrechen die ADP-vermittelte Aktivierung der Thrombozyten. Clopidogrel, Prasugrel und Ticlopidin blockieren den Rezeptor irreversibel, Ticagrelor und Cangrelor reversibel.

Eine weitere Klasse bilden die intravenös eingesetzten Glykoprotein-IIb/IIIa-Hemmer, beispielsweise Eptifibatid und Tirofiban. Sie greifen am gemeinsamen Endpunkt verschiedener Aktivierungswege an und verhindern die Fibrinogen-vermittelte Vernetzung aktivierter Thrombozyten. Auch der Wirkstoff Abciximab, dessen Vertrieb vor Jahren eingestellt wurde, zählte zu dieser Gruppe.

Thrombozytenaggregationshemmer sind vor allem bei arteriellen thrombotischen Erkrankungen gefragt. Typische Einsatzgebiete sind das akute Koronarsyndrom sowie die Sekundärprävention nach Herzinfarkt oder ischämischem Schlaganfall. Eine besondere Bedeutung haben ASS und P2Y₁₂-Hemmer nach einer perkutanen Koronarintervention mit Stentimplantation.

Antikoagulanzien setzen dagegen an der plasmatischen Gerinnung an. Zu den Klassikern gehören die Vitamin-K-Antagonisten (VKA) Phenprocoumon und Warfarin. Sie hemmen die Vitamin-K-Epoxid-Reduktase. Dadurch kann Vitamin K nicht ausreichend regeneriert werden und die Leber bildet weniger funktionsfähige Vitamin-K-abhängige Gerinnungsfaktoren II, VII, IX und X. Die Wirkung tritt verzögert ein und wird anhand der International Normalized Ratio (INR) überwacht.

Typische Einsatzgebiete für VKA sind Prophylaxe und Therapie thromboembolischer Erkrankungen. Zugelassen sind sie auch für die Behandlung nach einem Herzinfarkt, wenn ein erhöhtes Risiko für thromboembolische Komplikationen gegeben ist.

Heute stehen für zahlreiche Indikationen zudem direkte orale Antikoagulanzien (DOAK) zur Verfügung. Apixaban, Edoxaban und Rivaroxaban hemmen direkt den aktivierten Faktor X (Faktor Xa). Damit reduzieren sie die Bildung von Thrombin aus Prothrombin und in der Folge die Umwandlung von Fibrinogen in Fibrin. Dabigatran setzt einen Schritt später an und hemmt Thrombin direkt.

DOAK werden insbesondere zur Schlaganfall- und Embolieprophylaxe bei nicht valvulärem Vorhofflimmern sowie zur Behandlung und Rezidivprophylaxe tiefer Venenthrombosen und Lungenembolien eingesetzt. Einige Wirkstoffe besitzen darüber hinaus weitere Indikationen, etwa die Prophylaxe venöser Thromboembolien nach elektiven Hüft- oder Kniegelenkersatzoperationen. Wichtig: DOAK ist nicht gleich DOAK und die Substanzen stimmen in den zugelassenen Anwendungsgebieten nicht 100-prozentig überein.

Letztgenanntes gilt auch für eine weitere große Gruppe: die parenteral applizierten Heparine. Unfraktioniertes Heparin verstärkt die Wirkung des körpereigenen Gerinnungshemmers Antithrombin und hemmt vor allem Faktor Xa und Thrombin. Niedermolekulare Heparine wie Enoxaparin, Dalteparin, Nadroparin und Tinzaparin entfalten über Antithrombin vor allem eine Hemmung von Faktor Xa. Mit Fondaparinux steht zudem ein synthetisches Pentasaccharid zur Verfügung. Der ebenfalls zu injizierende Wirkstoff bindet auch an Antithrombin und vermittelt darüber eine Faktor-Xa-Hemmung.

Heparine und Fondaparinux kommen insbesondere zur Prophylaxe venöser Thromboembolien, etwa bei immobilisierten oder operierten Patienten, sowie zur Therapie von Thrombosen und Lungenembolien zum Einsatz.

Spezielle Antikoagulanzien sind schließlich direkte parenterale Thrombinhemmer wie Argatroban und Bivalirudin. Argatroban spielt vor allem dann eine Rolle, wenn wegen einer Heparin-induzierten Thrombozytopenie Typ II nicht weiter mit Heparin antikoaguliert werden darf. Bivalirudin, ein Derivat des aus Blutegeln gewonnenen Hirudins, ist unter anderem als Antikoagulans für Patienten bestimmt, die sich einer perkutanen Koronarintervention unterziehen.

Der umgangssprachliche Sammelbegriff »Blutverdünner« umfasst somit eine pharmakologisch ausgesprochen heterogene Arzneimittelgruppe. Gemeinsam ist den Wirkstoffen nicht, dass sie das Blut dünner machen. Sie erschweren vielmehr auf unterschiedlichen Wegen die Entstehung oder das Wachstum eines Thrombus – und erhöhen damit zwangsläufig auch die Blutungsneigung.