Pharmazeutische Zeitung online
Piktogramme

Lasst Bilder sprechen

16.12.2011
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Von Christiane Staiger / Nicht jeder, der auf eine Arzneimittel­packung oder den Beipackzettel schaut, kann diese lesen und verstehen. Zu kleine Schrift oder fremde Sprache können ein Grund sein. Manche Menschen haben aber auch nie gelernt zu lesen. Illustra­tionen können zu einer sichereren Arzneimittelanwendung beitragen. Ein Bild sagt mehr als viele Worte – auch in der Pharmazie.

Arzneimittelschachtel und Packungsbeilage enthalten viele Informationen für eine sichere Anwendung. Doch nicht immer erreicht die Botschaft den Empfänger. Das liegt nicht nur an komplexen, schwer verständlichen Texten, sondern auch am Zugang zum geschriebenen Wort: Viele Menschen können schlicht nicht lesen. Ältere haben häufig Probleme mit kleinen Schriftgrößen oder der farblichen Gestaltung der Angaben. Für andere bilden Sprachprobleme eine wichtige Hürde. Das gilt nicht nur für Menschen mit Migrationshintergrund, sondern auch für Touristen. Wer als Deutscher in Japan oder der Ukraine ein Arzneimittel kauft, scheitert beim Verstehen der gedruckten Informationen meist schon an den Schriftzeichen.

 

Grund genug, um nach Wegen zu suchen, die die Sicherheit im Umgang mit Arzneimitteln erhöhen. Die Übersetzung von Worten in Bilder ist ein wichtiger Ansatz. Grafische Illustrationen sind in vielen Lebensbereichen probate Helfer, zum Beispiel auf Schildern im Straßenverkehr oder zur Markierung von Fluchtwegen. Ein Piktogramm (von lateinisch: pictum, Bild, und griechisch: graphein, schreiben) ist laut Definition ein einfaches, nicht dekoratives, eindeutiges Bildzeichen, das eine verbale Bezeichnung ersetzt oder einen Hinweis, eine Warnung und Ähnliches in ein Zeichen umsetzt. Es soll international verständlich sein. Piktogramme können auch im Arzneimittelbereich zur Erhöhung der Sicherheit beitragen und die richtige Anwendung fördern.

 

Überlieferte Bilderschriften

 

Bilder sind eine sehr alte schriftliche Ausdrucksform des Menschen. Die bislang weltweit ältesten Höhlenmalereien, die in Südfrankreich gefunden wurden, sind schätzungsweise 32 000 Jahre alt. Ebenfalls aus prähistorischer Zeit stammen die ersten Petroglyphen, in Stein gearbeitete Felsbilder. Im Gegensatz zu Felsmalereien sind sie graviert, geschabt oder sonst in den Fels eingetieft. Im Valley of Fire State Park in Nevada wurden vor etwa 4000 Jahren Bilder in den mit einer schwarzen Schicht überdeckten roten Sandstein eingearbeitet, die jagende Menschen, Fußabdrücke, Schildkröten, die Sonne oder Vorgänger von Pfeil und Bogen darstellen (Abbildung 1). Die Menschen überlieferten damit bildhaft Botschaften.

Auch die altägyptische Hieroglyphenschrift und die Keilschrift der Sumerer waren ursprünglich Bilderschriften. Moderne chinesische Schriftzeichen haben ihre Wurzeln ebenfalls in Jahrtausende alten Bildzeichen. Die einfachste Art einer Bilderschrift nutzt Piktogramme, bei denen die Bedeutung direkt aus dem Bild ableitbar ist. Eine universelle Bilderschrift entsteht, wenn die Bilder neben der abbildenden auch noch übertragene Bedeutungen erhalten. Dann spricht man von Ideogrammen.

 

Heute erscheint es nahe liegend, universelle Piktogramme statt geschriebener Zeichen zu verwenden, um Menschen zu erreichen, die nicht lesen oder schreiben können. 2003 galten weltweit 862 Millionen Menschen als Analphabeten. Der Anteil der erwachsenen Bevölkerung, der nicht lesen und schreiben kann, ist in einigen Regionen Afrikas besonders hoch. In Mali beträgt der Alphabetisierungsgrad nur 26 Prozent.

 

Doch auch in den Industrieländern ist Analphabetismus ein Problem. Aus diversen Gründen haben etliche Menschen Defizite im Lesen oder Schreiben. In Deutschland sind etwa 7,5 Millionen Erwachsene sogenannte funktionale Analphabeten; das sind mehr als 14 Prozent der Erwerbsfähigen und damit doppelt so viele Menschen wie bislang vermutet. Sie können zwar einzelne Sätze lesen oder schreiben, jedoch keine kürzeren zusammenhängenden Texte. In einer Studie der Universität Hamburg 2011 trat noch mehr zutage: Zwei Millionen von ihnen scheitern auch an einzelnen Sätzen, 300 000 sogar an einzelnen Worten (1). Somit sind etwa vier Prozent der Bevölkerung zwischen 18 und 64 Jahren Analphabeten im engeren Sinn.

 

Otto Neurath und ISOTYPE

 

Die Idee einer modernen Bildsprache wurde erst im ersten Drittel des 20. Jahrhunderts maßgeblich entwickelt. Als einer der Pioniere gilt der Wissenschaftsphilosoph Otto Neurath (1882 bis 1945). Als Leiter des Gesellschafts- und Wirtschaftsmuseums in Wien schuf er, basierend auf vereinfachten grafischen Formen, eine Methode zur Darstellung statistischer Zusammenhänge in visueller Form: die Bildpädagogik nach der »Wiener Methode«. Zusammen mit dem Grafiker Gerd Arntz (1900 bis 1988) entwickelte er ab 1927 die »International Picture Language« beziehungsweise das Bildersprachen-System ISOTYPE (International System of Typographic Picture Education, Deutsch: Internationales System der Erziehung durch Bilder).

 

Isotype umfasste eine Anzahl von Piktogrammen und Regeln für deren Gestaltung, um komplexe Sachverhalte in eine einheitliche Form zu bringen (Abbildung 2; nur in der Druckausgabe). Auch für die Gesellschaft, zum Beispiel zur Illustration von Statistiken, sah Neurath den Nutzen von Isotype: »Es sollen soziale Erscheinungen durch Symbole erfasst werden. Statistisch erfasste Tatbestände sollen lebendig gemacht werden.«

Charles Kay Ogden (1889 bis 1957), der Erfinder von Basic English, bat Neurath, eine illustrierte Fibel für seine Sprache zu entwerfen. Basic English reduziert den Wortschatz auf 850 Worte. Neurath stimmte zu und arbeitet parallel an seinem Hauptwerk »Internationale Bildsprache«, das ebenfalls in Basic English verfasst ist. Darin schreibt er: »Beim Aufbauen einer solchen Sprache muss man sich sorgfältig bemühen, dass man durch so wenig Worte wie möglich so viel wie möglich aussagen kann. Das heißt wir brauchen für unsere Bildsprache eine allgemeine Liste mit einer beschränkten Anzahl von Zeichen für internationalen Gebrauch. [...] Die Zeichen müssen so weit wie möglich für sich selber, ohne Hilfe von Worten, klar sein, das heißt sie müssen ‚sprechende Zeichen’ sein. Sie müssen voneinander verschieden sein. [...] Sie müssen so einfach sein, dass man sie nebeneinander wie Buchstaben aufreihen kann« (2).

 

Neurath glaubte an die internationale Wirkmacht und die universelle Verständlichkeit seiner Bildsprache – unabhängig von Bildungsgrad, Alter und kulturellem Hintergrund des Lesers.

 

Bliss-Symbole

 

Auch Charles Kasiel Bliss (1897, geboren als Karl Kasiel Blitz, bis 1985) wollte eine eigene Schrift gestalten, die durch ihre Eindeutigkeit dazu beitragen sollte, Missverständnisse zwischen den Völkern zu vermeiden. Sein Zeichensystem sind die Bliss-Symbole, eine Sammlung von piktographischen und ideographischen Zeichen. Jedes Zeichen steht für einen Begriff; mehrere Symbole werden kombiniert, um Sätze zu bilden oder Ideen auszudrücken. Bliss war von chinesischen Schriftzeichen inspiriert. Seine Zeichen sollten international gültig sein und es Sprechern unterschiedlicher Sprachen erlauben, miteinander zu kommunizieren.

 

Vierzig Jahre lang arbeitete er an seiner Bedeutungsschrift (»Semantography«), dreißig davon fast unbeachtet von der Öffentlichkeit. Kurz nach dem Zweiten Weltkrieg war kein Verlag bereit, sein Manuskript anzunehmen. Daher brachte Bliss das Werk erstmals 1949 im Selbstverlag heraus. Erst 1971 wurde sein Lebenswerk bei einer Literaturrecherche im kanadischen Ontario wiederentdeckt.

 

Auch wenn sich seine Absicht, einen Beitrag zur Verständigung zwischen Kulturen zu leisten, nicht erfüllt hat, so erlangte die Schrift nach ihrer Wiederentdeckung in einem ganz anderen Feld Bedeutung und wurde weltweit bekannt. Sie ist eines der ersten Systeme, das als Hilfsmittel im Rahmen sonderpädagogischer Programme erfolgreich für Menschen eingesetzt wurde, die aufgrund von Sprechstörungen nicht oder nur sehr eingeschränkt über die Lautsprache mit anderen kommunizieren können.

 

Von Olympia bis Smartphone

 

Als weiterer Pionier der visuellen Kommunikation gilt Otl Aicher (1922 bis 1991), der die Ulmer Hochschule für Gestaltung gründete und als einer der Wegbereiter des Corporate Design gilt. Von 1967 bis 1972 war er Gestaltungsbeauftragter der Olympischen Spiele von München. Er definierte konsequente Gestaltungsrichtlinien, die von der Uniform bis zum Eintrittsticket reichten. Außerdem entwickelte sein Team ein bis heute international verbreitetes System von Piktogrammen, die als Wegweiser dienten. Aicher setzte auf radikale Reduktion; seine Zeichensprache war im Kontext der Sportveranstaltung trotzdem leicht verständlich.

 

Weitere Beispiele für Bildschriften brachten die Computer. Mit der Einführung der grafischen Benutzeroberfläche entstanden die heute allgemein bekannten Icons (von griechisch εικϖυ, Bild). Ohne den Mausklick auf die quadratischen Platzhalter ist die Nutzung einer Software oder der Zugang zu Dateien oder Verzeichnissen kaum noch denkbar. Noch stärker auf die kleinen Bilder setzen neue Anwendungsprogramme (Apps) für Smartphones und Tablet-Computer.

 

Die allgemeine Nutzung grafischer Bildsymbole reicht im heutigen Alltag zwar vom Computerbildschirm bis zum Straßenverkehr. Doch in vielen Spezialgebieten – wie der Pharmazie – blieb die Entwicklung lange zurück.

 

Erste Pharma-Piktogramme

 

1977 veröffentlichte eine Arbeitsgruppe um Vladimír Smečka (1928 bis 2008) von der Prager Karls-Universität erstmals Überlegungen zu einer pharmazeutischen Piktogrammserie (3). 1978 wurden die ersten 43 Piktogramme vorgestellt (Abbildung 3). Sie sollten dem Apotheker häufig wiederkehrende Informationen auf einen Blick liefern und umfassten sechs Gruppen: Hinweise zur Abgabe, Anwendungsart, Warnhinweise, Lagerung, Interaktionen und klinische Daten. Die Kärtchen entsprachen in der Größe etwa den ABDA-Lochkärtchen und ließen sich in Regalen und Schüben gut anbringen.

Später folgte eine Serie mit Piktogrammen, die sich an den Patienten richtete. Sie sollten nach Smečkas Idee auf allen Arzneimittelpackungen aufgedruckt werden. Seine Bilder konnten sich in der Tschechoslowakei jedoch nicht durchsetzen. Allerdings erhielt er für seine Vorschläge internationale Aufmerksamkeit bei der Dachorganisation FIP. Und auch in der DDR interessierte man sich dafür.

 

Der Direktor des Pharmazeutischen Zentrums Rostock, OPhR Dr. Hans Feldmeier (geb. 1924), war von der Symbolsprache fasziniert, die er auf der Scheele-Tagung 1977 kennengelernt hatte. Der Apotheker glaubte an die »unentbehrliche Orientierungshilfe« durch Piktogramme, »weil sie allgemeinverständlich, schnell überschaubar und von großer Aussagekraft« seien (3). Und er erkannte die Vorteile für das Patientengespräch. Mithilfe der Piktogramme konnte der Apotheker in Zeiten, in denen es noch keinen Computer gab, auf einen Blick die wichtigsten Informationen zu einem Arzneimittel erhalten. Zudem erinnerten ihn die Bilder daran, zum Beispiel Warnhin­weise zu erwähnen (Abbildung 4).

 

Piktogramm-Kärtchen aus Rostock

 

Feldmeier verwendete mit seinem Team die 43 tschechischen Bilder, ergänzt um weitere sieben. Im Lauf der Zeit erarbeiteten sie Kärtchen zum Patientengespräch für 550 Arzneifertigwaren und Spezialitäten, womit das DDR-Sortiment im Wesentlichen erfasst war. Diese »Bild-Wort-Kurzmanuskripte« wurden in DIN A7 gedruckt, »zur schonenden Behandlung in einer Plastik-Schutzhülle« aufbewahrt und in einem wichtigen Punkt weiterentwickelt: Die Rückseite enthielt eine »Kurzpharmakologie« (4). Auch für Drogen und Drogenmischungen gab es Piktogrammkarten (5). Trotz schwieriger Bedingungen und bürokratischer Hindernisse organisierte Feldmeier den Druck und Vertrieb der Karten für das gesamte DDR-Gebiet und erreichte ihre Verbreitung letztlich in 80 Prozent der DDR-Apotheken (5).

Die Piktogramme waren jedoch nicht immer selbsterklärend. Einige Kollegen wünschten sich »lieber weniger, dafür bessere, das heißt eindeutigere Piktogramme«. Doch mit etwas Übung war die Systematik der Zeichen leicht erlernbar, zum Beispiel symbolisierte die Spitze eines Pfeils Interaktionen (7). Zeigte der Pfeil nach rechts, wurde die Wirkung größer, also stärker, nach links stand sie für eine schwächere Wirkung. Eine Spitze nach oben bedeutete eine verlängerte Wirkung, bei einem Pfeil nach unten verkürzte sie sich. Die Winkel waren zusätzlich hohl oder fett gedruckt. Beim fetten Druck bezog sich die Interaktion auf das Arzneimittel der Piktogrammkarte; der Hohldruck signalisierte, dass die Interaktion beim anderen Arzneimittel zu erwarten war.

 

Die Rostocker Gruppe war davon überzeugt, dass sich mit den Bildern »die Aussagen zum Arzneimittel symbolisch beziehungsweise formelhaft verdichten« ließen. Daher warb sie dafür, die Piktogramme auch im Zentralen Informationsmaterial (ZIM), das etwa der heutigen Fachinformation entsprach, und im Arzneimittelverzeichnis (AV) wiederzugeben. Als nächster Schritt sollte eine Serie von patientengerechten Piktogrammen auf den Arzneifertigwaren (AFW)-Packungen und Apothekenetiketten eingeführt werden (8).

Von der USP in die Welt

 

1987 koordinierte eine Mitarbeitergruppe des US-amerikanischen Arzneibuchs, der U.S. Pharmacopoeia (USP), die Entwicklung von Piktogrammen zur Anwendung von Arzneimitteln (Abbildung 5).

 

29 Bildzeichen wurden in die Ausgabe von 1989 aufgenommen, 2000 waren es schon 91 (9). Gedacht sind sie für Patienten mit eingeschränktem Lesevermögen oder Englisch als Nicht-Muttersprache (10): »USP Pictograms are standardized graphic images that help convey medication instructions, precautions, and/or warnings to patients and consumers.« (USP-Piktogramme sind standardisierte grafische Bilder, die helfen, Anweisungen, Vorsichtsmaßnahmen und/oder Warnungen zu Arzneimitteln an Patienten und Verbraucher zu vermitteln.)

Doch in den 1980er-Jahren setzte sich die Erkenntnis durch, dass Bilder als Kommunikationsmittel eben nicht ganz eindeutig sind. Sie können Missverständnisse auslösen und je nach Vorkenntnissen des Betrachters oder dessen kulturellem Hintergrund fehlinterpretiert werden. Dies wurde besonders deutlich, als die Piktogramme der USP auch in vielen anderen Ländern der Welt zum Einsatz kamen. In den letzten Jahren belegten mehrere Studien eindeutig, dass Piktogramme nur innerhalb eines bestimmten Kulturkreises auf Anhieb verstanden werden und ihr Code mitunter erst erlernt werden muss (11-14). Während zum Beispiel das Piktogramm für »Arzneimittel nach dem Essen einnehmen« in Europa und Amerika mit Messer und Gabel illus­triert wird, sind diese Symbole in Afrika und Asien weitgehend unverständlich – dort isst man mit Stäbchen oder den Händen.

Vorsicht, Verwechslung!

Piktogramme müssen eindeutig sein – sind es aber nicht immer. Wird beispielsweise dieses Zeichen im Zusammenhang mit Arzneimitteln eingesetzt, lässt es zwei Interpretationen zu: Nicht einnehmen während der Schwangerschaft. Oder: Die Einnahme verhindert eine Schwangerschaft. Eine derartige Verwechslung kann fatal sein – denkt man an Wirkstoffe wie Thalidomid, Lenalidomid oder Zyto­statika.

Die Arbeitsgruppe um Pharmazieprofessorin Ros Dowse an der Rhodes University in Südafrika testete die USP-Piktogramme ausführlich und entwickelte sie weiter (15-17). In mehreren Studien untersuchte sie das Verständnis der Bilder in Patientengruppen mit niedrigem Alphabetisierungsgrad und gab basierend auf den Ergebnissen Empfehlungen zur gestalterischen Adaption. So sollen nur bekannte Objekte und Symbole verwendet werden. Beispielsweise müssen Gebäude, Kleidung, Geschirr und Besteck oder Schlafgelegenheiten größtmöglichen Wiedererkennungswert für den Betrachter haben (Abbildungen 6 und 7). Die Bilder sollen einfach, aber realistisch gezeichnet sein. Man bildet besser den gesamten Körper statt einzelner Körperteile ab. Aufeinander aufbauende Bildfolgen oder abstrakte Symbole sind nur mit Vorsicht einzusetzen. Auch Bilder, die Emotionen zeigen, sollten zurückhaltend verwendet werden.

In Kamerun verzichtet man noch stärker auf Abstraktionen. Die dort verwendeten Bilder bilden die Koch- oder Lebenssituationen recht realistisch ab (Abbildung 6). In Taiwan verwendet man zur adressatengerechten Illustration der Mahlzeiten eine Reisschale mit Stäbchen.

 

Neue Piktogramme von der FIP

 

Die internationale Dachorganisation der Apothekerinnen und Apotheker, die Fédération Internationale Pharmaceutique (FIP), befürwortet die Nutzung von Piktogrammen ausdrücklich: »Pictograms are a useful tool to communicate health information to people with language barriers or limited health literacy levels.« (Piktogramme sind ein nützliches Hilfsmittel, um Gesundheitsinformationen an Personen mit Sprachbarrieren oder eingeschränkter Lesekompetenz zu kommunizieren.)

 

Auf ihrer Internetsite (18) gibt sie Informationen zu einem Programm, mit dem sich Arzneimitteletiketten mittels Piktogrammen stärker individualisieren lassen (19).

Ihr Ziel ist zudem, die Piktogrammserie der USP zu erweitern, vor allem um Bilder, die häufige Nebenwirkungen illustrieren. In Zusammenarbeit mit dem Children’s Hospital of Eastern Ontario (CHEO) und dem Algonquin College in Ottawa, Ontario, Kanada wurden für zahlreiche häufige Nebenwirkungen, zum Beispiel Müdigkeit, Durchfall oder Übelkeit, jeweils acht grafische Umsetzungsvarianten gezeichnet (Abbildung 8).

 

Dabei zeigte sich, dass gerade die grafische Darstellung den kulturellen Kontext nicht vernachlässigen darf. An welcher Person illustriert man eine Nebenwirkung am besten? Ein Mensch mit langen Haaren könnte eine Frau darstellen. Es besteht die Gefahr, dass ein derartiges Bild so gelesen wird, dass die Nebenwirkung nur bei Frauen auftritt.

 

Welchen Menschentyp stellt man am besten dar für ein international gültiges Piktogramm: einen Asiaten, Afrikaner oder Kaukasier? Jeder Typ wird global gesehen nur jeweils begrenzte Identifikation beim Betrachter bewirken. Die Zeichnung eines neutralen, einem Smiley ähnlichen Menschen ist keine Lösung, denn sie beschreibt die Alltagssituation nicht ausreichend und kann zu anderen Missinterpretationen führen. So las ein Apotheker im Umfeld der Autorin das rasse- und geschlechtsneutrale Piktogramm für »Müdigkeit« als Darstellung der Nebenwirkung »Haarausfall«.

Im Sommer 2011 ließ die FIP die Zeichnungsentwürfe im Internet in einer Umfrage öffentlich bewerten (20). Aus den acht Varianten sollten die Teilnehmer die jeweils beste Darstellung auswählen. Die Veröffentlichung der Ergebnisse steht noch aus.

 

Noch keine universelle Bildsprache

 

Die Hoffnung auf eine universelle internationale Bildsprache hat sich bislang nicht erfüllt. Es gibt noch keine global anwendbaren selbsterklärenden Piktogramme zum richtigen Umgang mit Arzneimitteln. Doch der Bedarf ist groß und wächst mit dem Ziel, die sichere Arzneimittelanwendung in allen Teilen der Welt voranzubringen.

 

Piktogramme sind nützliche Hilfsmittel, die die Beratung des Apothekers unterstützen und das Verständnis beim Patienten fördern. Bilder unterstreichen das gedruckte oder gesprochene Wort. Sie helfen auch Menschen, die nicht lesen können, beim sicheren Umgang mit Arzneimitteln. /

Literatur

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Weitere Literatur bei der Verfasserin

Danksagung: Ich danke Jan Babica, Ros Dowse, Hans Feld­meier, Arnstein Finset, Lucy N. Ngoh und Régis Vaillancourt für freundliche Hinweise bei der Recherche und die Bildabdruckgenehmigungen.

Die Autorin

Christiane Staiger ist Fachapothekerin für Arzneimittelinformation. Sie studierte Pharmazie an der Johannes-Gutenberg-Universität, Mainz. Der Approbation 1990 folgten Tätigkeiten in der öffentlichen Apotheke und bei der ABDA – Bundesvereinigung Deutscher Apothekerverbände. Nach der Promotion in Pharmaziegeschichte (Philipps-Universität, Marburg) ist sie heute in der Pharmaindustrie tätig.

 

Dr. Christiane Staiger, Jean-Philipp-Anlage 24, 63263 Neu-Isenburg, E-Mail: ch.staiger(at)gmx.de

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