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Akute Rhinosinusitis

Trends und Therapieoptionen

22.09.2008
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Akute Rhinosinusitis

Trends und Therapieoptionen

Von Christiane Berg, Hamburg

 

Die akute Rhinosinusitis ist eine der häufigsten Diagnosen, für die Antibiotika verschrieben werden, obwohl nur in etwa 3 Prozent der Fälle eine bakterielle Zusatzinfektion auftritt. Im Fokus der Behandlung sollten vielmehr abschwellende Nasentropfen und pflanzliche Sekretolytika wie Myrtol standardisiert stehen.

 

»Die akute Rhinosinusitis ist noch immer eine der häufigsten Diagnosen für die Verordnung von Antibiotika, obwohl sie zu 98 Prozent von Viren und nicht von bakteriellen Zusatzinfektionen verursacht wird«, kritisierte Professor Dr. Hans Behrbohm, Berlin, auf einer Veranstaltung von Pohl-Boskamp. Behrbohm verwies auf die neue Leitlinie »Rhinosinusitis« der Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF), die zur Reduktion assoziierter krankheitsbedingter Morbidität sowie zum rationalen Einsatz diagnostischer und therapeutischer Verfahren beitragen soll. 

 

Danach sind Antibiotika bei einer akuten bakteriellen Rhinosinusitis lediglich dann indiziert, wenn der Betroffenen folgende Symptome aufweist: purulente statt wässrige Sekretion, zunehmend starke Beschwerden wie Gesichtsschmerzen vor allem beim Bücken, Körpertemperatur höher als 38,5 °C sowie drohende Komplikationen. Die Symptome müssen über zehn bis 14 Tage andauern. Mittel der Wahl ist Amoxicillin. Zur Vermeidung von Rezidiven muss die Antibiotikatherapie ausreichend lang durchgeführt werden. Bei Unverträglichkeiten, fehlender Wirksamkeit oder regionaler Resistenz seien Alternativen wie Cephalosporine oder Makrolide zu erwägen.

 

Antibiotikgabe erst nach einer Woche

 

»Die Heilungsdauer einer akuten viralen Rhinosinusitis mit oder ohne Antibiotikum unterscheidet sich nicht«, so Behrbohm. Daher sei ein Abwarten von sieben bis zehn Tagen vor dem Einsatz von Antibiotika stets gerechtfertigt. Danach müssten die Patienten erneut kontrolliert werden. Bei über sieben Tagen anhaltenden Symptomen ohne Fieber und Gesichtsschmerzen sowie akut-rezidivierenden Rhinosinusitiden sei der Einsatz nasal applizierter Corticosteroide indiziert. Das Ausmaß der akuten Rhinosinusitis als Entzündung der Nasenneben- und -haupthöhlen könne durch die Therapie mit topischen Steroiden effektiv gehemmt werden. Die Gabe nasaler Steroide als Zusatz- beziehungsweise als Monotherapie bei fehlender bakterieller Besiedlung sei evidenzbasiert.

 

Lediglich bei nachgewiesener allergischer Rhinitis könne sich der adjuvante Einsatz von Antihistaminika als notwendig erweisen. Die Gabe von Analgetika wie Paracetamol, Diclofenac oder Ibuprofen sei nur zur Schmerzlinderung und nicht als abschwellende Maßnahme sinnvoll.

 

Die klinische Erfahrung zeigt, dass topisch verabreichte abschwellende Mittel wie Oxy- oder Xylometazolin die nasale Obstruktion reduzieren und so zu einer erheblichen subjektiven Erleichterung führen. Sie werden als symptomatische Therapie der akuten und akut-rezidivierenden Rhinosinusitis für eine Dauer von maximal zehn Tagen empfohlen. Zwar werden zur Therapie der akuten Rhinosinusitis sehr häufig auch die chemisch definierten Sekretolytika Acetylcystein (ACC) und Ambroxol eingesetzt, für ihren therapeutischen Nutzen sei jedoch keinerlei Evidenz gegeben. Im Gegenteil: ACC, so Behrbohm, sei zilientoxisch. Der mukolytische Effekt aus In-vitro-Studien wurde in vivo nicht belegt.

 

Gesteigerte Zilientätigkeit

 

»Im Zentrum der Behandlung der akuten Rhinosinusitis stehen neben lokalen α-Adrenergika und topischen Steroiden pflanzliche Sekretolytika«, sagte der Referent. Für Myrtol standardisiert seien die Stärkung der mukoziliären Clearance durch Steigerung der Sekreto- und Mukolyse und der ziliären Schlagfrequenz sowie die dosisabhängige Abnahme der Leukotrienkonzentration (LTC4/D4/E4) und somit eine antiinflammatorische Wirkung experimentell bewiesen. Dem standardisierten pflanzlichen Myrtol-Mischdestillat mit Limonen, Cineol und α-Pinen könnten zudem antioxidative sowie wachstumshemmende Effekte auf Strepptococcus pneumoniae und Hämophilus influenzae als häufigste Erreger präklinisch erworbener bakterieller Sinusitiden zugeschrieben werden. 

 

»Nicht nur die Studienlage, auch die klinische Praxis zeigt, dass Rhinosinusitis-Patienten von diesem Wirkspektrum profitieren«: Behrbohm verwies auf die in der AWMF-Leitlinie genannten Ergebnisse einer randomisierten Doppelblindstudie zur Wirkung von Myrtol standardisiert (viermal täglich 300 mg (Gelomyrtol® forte) über vier bis acht Tage) bei 331 Sinusitis-Patienten. Das Mischdestillat  zeigte eine signifikante Überlegenheit gegenüber Placebo. Der Symptomenscore mit Kopf- und Gesichtsschmerzen, Fieber, schlechtem Allgemeinbefinden, erhöhter Sekretmenge und -viskosität sowie gestörter Nasenatmung verbesserte sich nach sechstägiger Therapie deutlich. Die Notwendigkeit einer antibiotischen Begleittherapie und das Ausmaß der Arbeitsunfähigkeit waren um den Faktor 2 geringer als in der Placebogruppe.

 

Kochsalzlösungen ohne Vorteil

 

Ebenfalls in der AWMF-Leitlinie empfohlene pflanzliche, aus Eisen- und Gartensauer-ampferkraut, Enzianwurzel, Holunder- und Schlüssenblumenblüten bestehende orale Rhinologika hätten allenfalls additive Effekte bei der Behandlung der akuten purulenten bakteriellen Rhinosinusitis mit Nasennebenhöhlenverschattung im Röntgenbild. Angenommen wird, dass die Reduktion der Viskosität des nasalen Sekrets zu einer Sekretionssteigerung und einer höheren Ansprechrate der Basistherapie mit Antibiotika und abschwellenden Nasentropfen führt. Tierexperimentell seien entzündungshemmende und sekretolytische Wirkungen nachgewiesen worden. In-vitro-Studien, so Behrbohm, lassen auch einen antiviralen Effekt vermuten. 

 

Bei der akuten Rhinosinusitis biete weder die Verwendung hypotoner noch isotoner Kochsalzlösung einen therapeutischen Vorteil. Aufgrund der Effekte beim banalen Schnupfen könne für die Inhalation warmer Dämpfe (42 bis 45 °C) zumindest eine symptomatische Linderung der Symptome vermutet werden. Entgegen des subjektiven Eindrucks der kühlenden und abschwellenden Wirkung bei der Inhalation ätherischer Öle wie Menthol werden hier keine klinischen Effekte erzielt. Die AWMF-Leitlinie rät von der Inhalation ab, zumal auch ätherischen Ölen eine  zilientoxische Wirkung zuzuschreiben sei. Analog zur lokalen Einwirkung warmer Dämpfe bestehe bei der Anwendung oberflächlicher oder tiefenwirksamer Wärme, also von Rotlicht oder Kurzwelle, die »theoretische Möglichkeit positiver Effekte«. Wissenschaftliche Studien liegen nicht vor.

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