Magensäureblocker im breiten Einsatz |
 | 06.08.2013 05:57 Uhr |
Von Manfred Schubert-Zsilavecz / Protonenpumpenhemmer (PPI) sind zweifelsfrei die effektivsten Arzneistoffe zur Hemmung der Magensäuresekretion. Daher sind sie bei der Behandlung von Säure-assoziierten Erkrankungen Mittel der ersten Wahl. Die Vertreter dieser Wirkstoffklasse weisen mehr Gemeinsamkeiten als Unterschiede auf.
Die Verordnungen von Protonenpumpeninhibitoren (PPI) haben sich der letzten Dekade nahezu verfünffacht. Ihre Haupteinsatzgebiete sind die Eradikation des bakteriellen Erregers Helicobacter pylori, die Behandlung der Refluxkrankheit sowie Therapie und insbesondere Prophylaxe des Magen- und Duodenalulkus. Es ist davon auszugehen, dass PPI mangels alternativer therapeutischer Konzepte auch beim Reizmagensyndrom unkritisch eingesetzt werden, obwohl es für diese Indikation keine gesicherte wissenschaftliche Evidenz gibt. Seit einigen Jahren stehen Omeprazol- und Pantopra- zol-haltige Arzneimittel auch für die Selbstmedikation von Sodbrennen und saurem Aufstoßen bereit. Vermutlich werden in den nächsten Jahren weitere PPI für die Selbstmedikation zur Verfügung stehen.
Bauchschmerzen, Völlegefühl und Sodbrennen: typische Indikationen für PPI in der Selbstmedikation
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Die Entwicklung der PPI geht auf ein Tochterunternehmen von Astra (Hässle) zurück, das auf der Suche nach Magensäure-hemmenden Arzneistoffen den Wirkstoff Timoprazol entdeckte, der bereits über das Benzimidazol-Grundgerüst aller heute klinisch genutzten PPI verfügte. Timoprazol erwies sich in der Langzeitanwendung allerdings als toxisch, daher wurde seine Entwicklung abgebrochen.
Die erste Leitsubstanz ohne negative Schilddrüsen- und Thymusdrüseneffekte war Picoprazol (1976), das ebenfalls über ein substituiertes Benzimidazol-Grundgerüst verfügt. Für Picoprazol konnte 1981 gezeigt werden, dass es die H+/K+-ATPase (Protonenpumpe) in den Belegzellen (Parietalzellen) des Magens hemmt. Das membranständige Protein war erst wenige Jahre zuvor entdeckt und charakterisiert worden. Als klinisch relevante Weiterentwicklung des Picoprazols wurde 1978 Omeprazol entwickelt, das 1988 in Europa unter dem Namen Losec® in die Therapie eingeführt wurde.
Fünf zugelassene Prazole
Aktuell stehen in Deutschland fünf wirkungsgleiche und weitgehend austauschbare Arzneistoffe (Omeprazol und dessen S-Enantiomer Esomeprazol, Lansoprazol, Pantoprazol und Rabeprazol) für die Therapie und Prävention säureassoziierter Erkrankungen zur Verfügung. Tabelle 1 zeigt pharmakokinetische Daten im Vergleich.
Alle Prazole sind lipophile Prodrugs mit Benzimidazol-Grundstruktur, die erst nach Aufnahme in die Parietalzellen der Magenschleimhaut bei dem dort herrschenden sauren Milieu in den säuresezernierenden Canaliculi säurekatalysiert in Sulfenamide umgewandelt werden. Die Halbwertszeiten dieser Aktivierung liegen für alle Substanzen bei einem pH-Wert von 1,2 zwischen einer und fünf Minuten. Diese Unterschiede, die sich noch deutlicher bei höheren pH-Werten zeigen, beruhen auf den Unterschieden in der Basizität der PPI. Von allen PPI wird Rabeprazol am schnellsten in seine aktive Form umgewandelt.
| Parameter | Ome- prazol | Esome- prazol | Lanso- prazol | Panto- prazol | Rabe- prazol |
|---|---|---|---|---|---|
| pKa | 3,97 | 3,97 | 4,01 | 3,96 | 4,9 |
| Bioverfügbarkeit (in Prozent) | 35; 65* | 50; 89* | 80 bis 91 | 57 bis 100 | 52 |
| t1/2 (Stunden) | 0,6 bis 1 | 0,85 bis 1,25 | 0,9 bis 1,6 | 0,9 bis 1,9 | 1,0 bis 2,0 |
| Plasma tmax (Stunden) | 1 bis 3 | 1,6 bis 2,3 | 1,3 bis 2,2 | 2 bis 4 | 3,1 |
| Proteinbindung (Prozent) | 95 | 95 | 97 bis 99 | 98 | 95 bis 98 |
| Dosislinearität | (–) | (+) | + | + | |
| K i CYP2C19 (µM) | 3,1 | 3,2 | 9,2 | ||
| Veränderung bei Leberschäden | AUC↑ t½↑ | AUC↑ t½↑ | AUC↑ t½↑ | AUC↑ t½↑ | (AUC↑) (t½↑) |
| renale Elimination (Prozent) | 77 bis 80 | 80 | 14 bis 23 | 71 bis 80 | 30 bis 35 |
Sulfenamide binden kovalent über Disulfidbrücken selektiv an das Target, das als Protonenpumpe für die Salzsäuresekretion in den Magen verantwortlich ist. Durch die irreversible Hemmung der Protonenpumpen wird die basale und durch Nahrung stimulierte Magensäuresekretion für etwa 36 bis 72 Stunden gehemmt. Dabei muss berücksichtigt werden, dass durch eine Einmalgabe nicht alle Protonenpumpen gehemmt werden und sich diese außerdem ständig nachbilden oder von ihrer inaktiven in ihre aktive Form umgewandelt werden.
Die Hemmung der Protonenpumpen lässt die intragastralen pH-Werte auf über pH 3 oder 4 ansteigen (therapeutische Ziele bei Ulkusabheilung sowie bei Refluxsösophagitis) (Tabelle 2). Dies beschleunigt die Abheilung von Salzsäure-bedingten gastrointestinalen Läsionen. Darüber hinaus nehmen Bioverfügbarkeit und Stabilität von Antibiotika zu, die gemäß den aktuellen Leitlinien zur Helicobacter-Eradikation eingesetzt werden.
Bei PPI-haltigen Peroralia muss der Arzneistoff bei der Passage durch den Magen vor Säure geschützt sein. Ansonsten würden die aktiven Sulfenamide bereits im Magen gebildet, ohne die in der Membran der Belegzellen verankerten Protonenpumpen hemmen zu können. Es gibt vielfältige Arzneiformen für die perorale Applikation von PPI. Neben magensaftresistent überzogenen Tabletten sind Tabletten mit magensaftresistenten Partikeln und Kapseln mit magensaftresistenten Pellets oder magensaftresistente Minitabletten im Handel. Das Ausfüllen des Kapselinhalts, beispielsweise um die Applikation bei Schluckbeschwerden zu erleichtern, führt nicht zum Abbau des Arzneistoffs im Magen, weil die Pellets oder Minitabletten vor Säure geschützt und bei Verabreichung mit Wasser ausreichend stabil sind.
| PPI Erstdosis (mg) | Intragastraler pH-Wert | pH > 3 (in Prozent von 24 Std) |
|---|---|---|
| Omeprazol 20 | 1,9 | 24 |
| Lansoprazol 30 | 2,9 | 47 |
| Pantoprazol 40 | 2,2 | 29 |
| Rabeprazol 20 | 3,4 | 54 |
Monolithische Tabletten dürfen bekanntlich nicht halbiert werden. Das Mörsern fester Arzneiformen ist aus grundsätzlichen Überlegungen für alle verfügbaren Arzneimittel kategorisch abzulehnen.
Bei der Verwendung von Sonden zur enteralen Ernährung sollten klein dimensionierte Pellets bevorzugt werden. Aufgeschlämmt zu einer feinpartikulären Suspension können diese die Schläuche von Sonden mit bis zu 1,6 mm Durchmesser passieren.
Helicobacter: wann und wie eradizieren?
Mit der Entdeckung der Bedeutung des bakteriellen Erregers Helicobacter pylori für die Ulkus-Entstehung und dem Nachweis, dass dessen Eradikation die Heilung von Magen- und Zwölffingerdarmgeschwüren fördert und die Rezidivrate bei Patienten mit Helicobacter-verursachter Ulkuskrankheit entscheidend senkt, hat sich die Ulkus- therapie paradigmatisch gewandelt. Nach den Maastricht-III-Konferenz-Kriterien und der deutschen S3-Leitlinie wird eine H.-pylori-Eradikation heute empfohlen bei Patienten mit
Bei gesichertem Nachweis des Erregers Helicobacter pylori erfolgt in der Regel eine siebentägige Therapie mit einem PPI und zwei Antibiotika (Tripeltherapie). Damit wurden in den zulassungsrelevanten Studien Eradikationsraten von etwa 90 Prozent erreicht. In der klinischen Praxis konnten Werte von 80 Prozent erreicht werden. Aufgrund einer zunehmenden Clarithromycin-Resistenz wurde in einer aktuellen Studie nach einwöchiger Tripeltherapie mit der Kombination aus Omeprazol, Clarithromycin und Amoxicillin nur eine Eradikationsrate von deutlich unter 60 Prozent erreicht.
Die anerkannte Standardtherapie zur Eradikation von Helicobacter pylori besteht seit vielen Jahren in der siebentägigen Einnahme eines PPI am Morgen und am Abend zusammen mit zwei Antibiotika (zweimal 20 mg Omepra- zol, zweimal 1 g Amoxicillin, zweimal 500 mg Clarithromycin, »französische Tripeltherapie«). Bei bekannter Penicillin- allergie kann anstelle von Amoxicillin auch Metronidazol (zweimal 400 oder 500 mg) eingesetzt werden (»italienische Tripeltherapie«). In einer Studie mit Rabeprazol führte der viertägige Einsatz dieses PPI (zweimal 20 mg) in Kombination mit Clarithromycin (zweimal 500 mg) und Amoxicillin (zweimal 1 g) bei 90 Prozent der Patienten zum Therapieerfolg. Auch sequenzielle First-Line-Therapien werden heute als alternative Therapieprotokolle eingesetzt (PPI plus Amoxicillin an den Tagen 1 bis 5, gefolgt von PPI plus Clarithromycin plus Metronidazol an den Tagen 6 bis 10).
Helicobacter pylori in der Magenschleimhaut: Das kann die Ulkusentstehung begünstigen.
Foto: Max-Planck- Gesellschaft
Derzeit ist eine Resistenztestung vor Beginn einer Eradikationstherapie noch nicht erforderlich. Allerdings werden nach Versagen der Primärtherapie eine Resistenztestung und eine darauf basierende Zweitlinientherapie empfohlen. Aktuell muss in Deutschland mit einem Anstieg der Clarithromycin- Resistenz gerechnet werden, die bei Therapieversagern bei etwa 50 Prozent liegen dürfte. Scheitert die klassische Tripeltherapie, ist eine Vierfachtherapie mit Wismutsalzen über zehn Tage angezeigt (Omeprazol zweimal täglich, Wismutsubcitrat, Metronidazol und Tetracyclin jeweils viermal täglich). Die Erfolgsraten liegen bei 80 Prozent.
Alternativ kann auch die Kombination aus Rifabutin (zweimal 120 mg), Amoxicillin und PPI täglich über zwei Wochen empfohlen werden. Auch der Einsatz von Gyrasehemmern wie Levofloxacin und Moxifloxacin erwies sich als erfolgreich.
Erfolgreich bei GERD
Das Krankheitsbild der Ösophagitis wird unter GERD (gastro-esophageal reflux disease) zusammengefasst. Es umfasst die erosive Refluxösophagitis (ERD, erosive reflux disease) unterschiedlicher Schweregrade, die nicht-erosive Refluxösophagitis (NERD, non-erosive reflux disease) und das Barrett-Syndrom.
Für die erfolgreiche Akutbehandlung der Refluxösophagitis bedarf es zwingend einer effektiven Hemmung der Magensäureproduktion. Durch den Einsatz von PPI können innerhalb von vier Wochen Abheilungsraten zwischen 75 und 85 Prozent erzielt werden. Eine ausreichend lange Hemmung der Magensäuresekretion ist entscheidend für eine effektive Ulkusabheilung.
Berücksichtigt man die Daten von randomisierten doppelblinden Studien mit PPI und bewertet die Abheilungsraten nach vier Wochen Therapie, so schwanken die Erfolge zwischen 80 und 95 Prozent ? Werte, die vor der Einführung dieser Wirkstoffklasse nicht für möglich gehalten wurden. Mit Rabeprazol (20 mg) sind etwas höhere Heilungsraten zu erzielen als mit Omeprazol (20 mg), während Lansoprazol (30 mg) und Pantoprazol (40 mg) eine Mittelstellung einnehmen. Für Esomeprazol liegen für diese Indikation keine Daten vor.
NSAR-induzierten Blutungen vorbeugen
Unter der Einnahme von nicht steroidalen Antirheumatika (NSAR) geben 10 bis 60 Prozent der Patienten gastrointestinale Beschwerden an. Jedoch ist durch endoskopische Untersuchungen gesichert, dass viele dieser Patienten keine Schleimhautläsionen haben. Unter einer Dauertherapie mit NSAR treten bei etwa 10 bis 20 Prozent der Patienten Schleimhautläsionen auf.
Sehr viele Senioren, die mehrere Medikamente einnehmen, bekommen prophylaktisch auch einen PPI.
Foto: Fotolia/auremar
Das Risiko für eine schwere gastrointestinale Blutung liegt bei einer Dauertherapie mit NSAR bei 1 bis 4 Prozent pro Jahr. Die Letalität einer dadurch induzierten Blutung liegt bei 5 bis 10 Prozent, was keinesfalls unterschätzt werden darf. Nicht zuletzt aus diesem Grund sollten Patienten präventiv PPI erhalten, bei denen das Risiko für Komplikationen unter NSAR-Dauertherapie sehr hoch ist. Dies sind zum Beispiel Patienten über 60 Jahren, mit früher aufgetretenen Blutungen im Gastrointestinaltrakt und Menschen, die gleichzeitig Corticosteroide oder Antikoagulanzien einnehmen.
Eine Alternative zum kombinierten Einsatz von PPI und nicht selektiven Cyclooxigenase-(COX)Inhibitoren bieten die selektiven COX-2-Inhibitoren. Allerdings ist deren kardiovaskuläres Risiko zu berücksichtigen.
Säureblocker in der Selbstmedikation
Sodbrennen ist das Leitsymptom bei GERD. Es entsteht, wenn Magensäure in die Speiseröhre zurückfließt und dort die Schleimhaut angreift. Sodbrennen kann die Lebensqualität nicht unerheblich einschränken. Oberstes Behandlungsziel bei Sodbrennen und saurem Aufstoßen ist es deshalb, die Beschwerden schnell und nachhaltig zu lindern. Die wichtigste Voraussetzung ist – neben Lebensstilmodifikation – die Anhebung des intragastralen pH-Werts durch Verminderung der Salzsäureproduktion.
Bis vor wenigen Jahren wurden in der Selbstmedikation vorwiegend Antazida eingesetzt. Seit 2009 sind Omeprazol und Pantoprazol in einer Dosierung von jeweils 20 mg/Tag rezeptfrei erhältlich. Bei der Empfehlung zur Entlassung der beiden Arzneistoffe aus der Verschreibungspflicht haben sich die Mitglieder des Sachverständigenausschusses für Verschreibungspflicht vor allem von deren Wirksamkeit und guten Verträglichkeit leiten lassen. Die Wirksamkeit beider Arzneistoffe ist durch eine Vielzahl klinischer Studien und die jahrelange Anwendung bestens belegt.
Unbedingt sollten Apotheker beachten, dass das Fehlen von charakteristischen Alarmsymptomen eine Voraussetzung für die Selbstmedikation mit PPI oder Antazida ist. Bei folgenden Beschwerden und Vorerkrankungen sollte das Apothekenteam zum Arztbesuch raten: Schluckbeschwerden, Erbrechen von Blut, Blut im Stuhl, rascher Gewichtsverlust, Magen- und/oder Zwölffingerdarmgeschwür in der Vorgeschichte, Leber- und Niereninsuffizienz und insbesondere das Fortbestehen oder gar eine Verschlechterung der Beschwerden nach 14 Tagen.
Bei einer zeitlich limitierten Einnahme bis maximal zwei Wochen sind Nebenwirkungen selten und meist leicht oder vorübergehend. Auch Interaktionen mit verschreibungspflichtigen oder OTC-Arzneistoffen sind dann eher unwahrscheinlich.
PPI in der Schwangerschaft
PPI und Antazida ergänzen sich hervorragend in der Behandlung von Sodbrennen und saurem Aufstoßen. Bei seltenen Beschwerden mit geringem Leidensdruck sollte das Apothekenteam Antazida weiterhin als Mittel der ersten Wahl empfehlen, nicht zuletzt wegen des schnellen Wirkeintritts. PPI sind bei stärkeren Beschwerden angezeigt, wobei die Wirkung im Vergleich zu Antazida verzögert eintritt; allerdings hält die Säurereduktion deutlich länger an.
In der Schwangerschaft kommt es häufig zu Sodbrennen und gastroösophagealem Reflux, was zu erheblichen Beschwerden und Komplikationen führen kann. Darüber hinaus sind auch Schwangere von Magen- und/oder Zwölffingerdarmgeschwüren betroffen oder mit dem Helicobacter-Bakterium infiziert.
In der Schwangerschaft leiden viele Frauen an Sodbrennen und saurem Aufstoßen.
Foto: Fotolia/hartphotography
Aktuell liegen zwei belastbare Metaanalysen zum Einsatz von PPI bei Schwangeren vor. Diese legen nahe, dass die Anwendung von Omeprazol in der Früh- und Spätschwangerschaft sowie im letzten Monat vor der Niederkunft das Risiko für angeborene Major-Fehlbildungen, Spontanaborte oder Frühgeburtlichkeit nicht erhöht. Für Lansoprazol, Pantoprazol und Rabeprazol liegen keine ausreichenden Daten vor. Rabeprazol ist gemäß Fachinformation kontraindiziert. Die Anwendung von PPI in der Schwangerschaft sollte nur bei strenger Indikation erfolgen. Für die Beratung in der Apotheke gilt der Leitsatz, dass PPI bei schwangeren Frauen nicht in der Selbstmedikation, sondern nur nach Rücksprache mit dem Arzt eingesetzt werden sollen.
PPI gehen in die Muttermilch über. Aufgrund der schlechten Datenlage sollten sie in der Stillzeit nur bei strenger Indikation verabreicht werden.
Metabolismus und Pharmakogenomik
Nach peroraler Applikation weisen die PPI eine etwas unterschiedliche Bioverfügbarkeit auf. Alle Prazole werden in der Leber schnell metabolisiert, wobei für die Biotransformation vor allem die CYP-Enzyme 2C19 und 3A4 verantwortlich sind. Rabeprazol ist der einzige PPI, der vorwiegend nicht CYP-katalysiert, also nicht-enzymatisch metabolisiert wird.
Beim Menschen gibt es für das Hämoprotein CYP2C19 verschiedene genetische Mutanten mit unterschiedlicher Aktivität. Etwa 65 Prozent der kaukasischen Bevölkerung haben den normalen Wildtyp; sie werden als »extensive metabolizer« (EM) bezeichnet. Etwa 35 Prozent besitzen nur ein Wildtyp-Allel und bilden die Gruppe der heterozygoten (het) EM. Rund 2 bis 4 Prozent der Menschen verfügen nur über mutierte Allele mit fehlender Enzymaktivität, weshalb sie als »poor metabolizer« (PM) bezeichnet werden. Es liegt auf der Hand, dass bei hetEM und insbesondere bei PM bei normaler Dosierung wesentlich höhere Plasmaspiegelkonzentrationen als bei EM auftreten, weil die Clearance des PPI genetisch bedingt abnimmt.
Vergleicht man die über die Zeit integrierte Plasmakonzentration der PPI auf der Grundlage der AUC (Area under the curve), die ein Maß für die Wirkstoffbelastung des Körpers (drug exposure) darstellt, so liegen die AUC-Werte bei PM und hetEM etwa um den Faktor 4 bis 12 beziehungsweise 2 bis 3 höher als bei EM. Da die AUC mit dem Ausmaß der Hemmung der Magensäuresekretion korreliert, ist nachvollziehbar, dass der Median des über 24 Stunden gemessenen pH-Werts bei PM deutlich höher liegt als bei EM. Im Rahmen einer stratifizierten Arzneimitteltherapie mit PPI sollte vor allem bei Therapieversagern eine genetische Testung erwogen werden.
Interaktionen und UAW
Bei indikationsgemäßer Anwendung sind klinisch relevante Interaktionen und unerwünschte Arzneimittelwirkungen (UAW) ausgesprochen selten. In jüngster Vergangenheit wurde insbesondere die klinische Relevanz der Interaktion zwischen Clopidogrel und PPI diskutiert. Die duale Thrombozytenaggregationshemmung mit ASS und einem P2Y12-Rezeptorantagonisten verbessert die Prognose von Patienten mit akutem Koronarsyndrom und nach koronarer Stentimplantation. Sie ist daher Therapiestandard für diese Patienten mit einer Klasse-I-Empfehlung in nationalen und internationalen Leitlinien.
PPI können Patienten, die eine duale Thrombozytenaggregationshemmung erhalten, signifikant vor gastrointestinalen Blutungen schützen. Daher empfahlen amerikanische und deutsche Fachgesellschaften bis 2009, bei gleichzeitiger Plättchenaggregationshemmung mit Clopidogrel und ASS eine begleitende PPI-Medikation vorzunehmen. Nachdem in einer Beobachtungsstudie gezeigt wurde, dass Omeprazol die plättchenhemmende Wirkung von Clopidogrel abschwächt, wurde dies in einer doppelblinden placebokontrollierten Studie bestätigt. Als Mechanismus erscheint eine Interaktion mit dem Enzym CYP2C19 plausibel. Clopidogrel ist ein Prodrug, das in zwei Schritten in der Leber in seinen aktiven Metaboliten umgewandelt werden muss. Hierbei ist eine Reihe von CYP-Enzymen beteiligt, insbesondere CYP2C19. Da Omeprazol ein Inhibitor von CYP2C19 ist, wird angenommen, dass es die Aktivierung von Clopidogrel hemmt.
Auch für andere PPI wurde diese Hemmwirkung beschrieben, wobei die Angaben über das Ausmaß widersprüchlich sind. Nur für Rabeprazol kann eine Hemmung ausgeschlossen werden, wobei man berücksichtigen muss, dass ein Metabolit ebenfalls CYP2C19 hemmt.
Gut verträglich, aber nicht harmlos: PPI in der Selbstmedikation erfordern eine sorgfältige Beratung in der Apotheke.
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Aktuell lässt sich der Stand der Diskussion zusammenfassen: Eine klinisch relevante Interaktion von PPI mit Clopidogrel ist unwahrscheinlich, aber nicht ausgeschlossen (Datenlage Juli 2013). Daher sollten PPI zusätzlich zu Clopidogrel nur bei hohem gastrointestinalem Blutungsrisiko gegeben werden. Die zeitlich getrennte Einnahme erscheint aufgrund der kurzen Halbwertszeiten plausibel, ist aber nicht durch Studien mit klinisch relevanten Endpunkten abgesichert.
Als Alternativen zu Clopidogrel können Prasugrel oder Ticagrelor als Kombinationspartner für ASS erwogen werden. Eine Interaktion mit PPI ist dann nicht zu erwarten.
Histamin-H2-Rezeptorblocker vom Typ Cimetidin sind als Alternative zu PPI nicht zu empfehlen, da sie im Vergleich zu PPI weniger wirksam sind. Darüber hinaus hemmt Cimetidin ebenfalls CYP2C19.
Zu den allgemeinen Risiken einer (nicht indikationsgemäßen) Einnahme von PPI zählt ein signifikant erhöhtes Risiko für Clostridium-difficile-Infektionen, das durch den Wegfall der Magensäurebarriere bedingt ist. Während die Magensäure keinen hinreichenden Schutz vor viralen Infektionen bietet, werden zahlreiche pathogene Keime im sauren Milieu des Magens inaktiviert.
Erhöhtes Frakturrisiko?
Ein saurer pH-Wert im Magen und Dünndarm steigert die Resorption von Calcium und Vitamin B12. Es ist daher nachvollziehbar, dass Patienten nach einer Magenentfernung ein höheres Osteoporose-Risiko und dadurch ein erhöhtes Frakturrisiko aufweisen.
Eine britische Langzeitstudie mit rund 150 000 Personen konnte zeigen, dass auch PPI den Knochen schädigen und das Risiko für Hüftfrakturen steigern. Besonders ältere Menschen, die wegen peptischer Beschwerden mit PPI länger als fünf Jahre behandelt wurden, zeigten ein erhöhtes Knochenbruchrisiko. Eine kanadische Metaanalyse konnte dieses Risiko nicht bestätigen; jedoch fand man eine Erhöhung des Frakturrisikos bei Patienten, die mehr als sieben Jahre mit PPI behandelt wurden.
2010 veröffentlichte die US-amerikanische Arzneimittelbehörde FDA einen Hinweis auf einen möglichen Zusammenhang zwischen der Einnahme von PPI und dem erhöhten Risiko einer Oberschenkelhalsfraktur. Diese Frage wurde mit den Daten der Nurses Health Study erneut geprüft. Bei rund 80 000 postmenopausalen Frauen wurden während 566 000 Patientenjahren 900 Hüftfrakturen dokumentiert, wobei zu Beginn des Beobachtungszeitraums 6,7 Prozent der Frauen regelmäßig einen PPI einnahmen, im Jahr 2008 genau 18,9 Prozent. In der PPI-Gruppe lag das absolute Risiko für eine Hüftfraktur bei 2,02 Ereignissen pro 1000 Personenjahre im Vergleich zu 1,51 Ereignissen pro 1000 Personenjahre bei Patienten, die keine entsprechende Medikation erhielten.
Das Verhältnis von PPI-Einnahme und Frakturrisiko änderte sich bei einer Raucheranamnese. Bei Raucherinnen und Ex-Raucherinnen war die PPI-Einnahme mit einem mehr als 50-prozentigen Risikoanstieg verbunden.
Insgesamt belegen all diese Studien, dass die Dauereinnahme von PPI das Risiko für Hüftfrakturen geringfügig erhöht, vor allem bei Raucherinnen. Das Apothekenteam sollte daher allen PPI-Patienten eine calciumreiche Kost und ausreichende Versorgung mit Vitamin D (1000 bis 2000 IE täglich) empfehlen. Auch eine Unterversorgung mit Magnesium kann bei einer längeren Therapie mit PPI nicht ausgeschlossen werden (Hypomagnesiämie), gegebenenfalls muss der Blutspiegel kontrolliert werden. /
Literatur beim Verfasser
Manfred Schubert-Zsilaveczstudierte Pharmazie in Graz und wurde 1989 promoviert. 1993 habilitierte er sich für das Fach Pharmazeutische Chemie in Graz und erhielt 1997 den Ruf auf eine Professur an der Goethe-Universität Frankfurt am Main, deren Vizepräsident er seit 2009 ist. Schubert-Zsilavecz ist zudem Wissenschaftlicher Leiter des ZL und seit April 2010 externes Mitglied der Chefredaktion der PZ. Von 2008 bis 2011 war er Präsident der Deutschen Pharmazeutischen Gesellschaft. Seine Forschungsgebiete umfassen Synthese und Struktur-Wirkungsbeziehungen von PPAR-Modulatoren, Entwicklung bioanalytischer Verfahren sowie Synthese und Strukturaufklärung von Naturstoffen.
Professor Dr. Manfred Schubert-Zsilavecz
E-Mail: schubert-zsilavecz@pharmchem.uni-frankfurt.de
