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NSAR

Risiken im Vergleich

26.07.2013
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Von Annette Mende / Die Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft (AkdÄ) hat die Risikoprofile von nicht steroidalen Antirheumatika (NSAR) und Coxiben unter die Lupe genommen. Die verschiedenen Arzneistoffe unterscheiden sich hinsichtlich ihrer gastrointestinalen und kardiovaskulären Risiken teilweise erheblich.

NSAR schädigen den Magen, Coxibe das Herz – ganz so einfach ist es dann doch nicht. Angesichts der enormen Verordnungszahlen war eine differenzierte Untersuchung der gastrointestinalen und kardiovaskulären Risiken der Schmerzmittel geboten. Die AkdÄ legte nun eine solche Analyse in der aktuellen Ausgabe des »Deutschen Ärzteblatts« vor (Jg. 110, Heft 29-30, A 1447-48).

Datengrundlage bildeten zwei Metaanalysen, in denen die Risikoprofile von unter anderem Ibuprofen, Diclo­fenac, Naproxen, Meloxicam, Indometacin und Celecoxib untersucht wurden. Für jeden einzelnen Wirkstoff ermittelten die Autoren ein gepooltes relatives Risiko für Komplikationen im Gastrointestinaltrakt (Blutung, Perforation oder Ulkus) und für akuten Myokardinfarkt, jeweils im Vergleich zu keiner Einnahme des jeweiligen Arzneistoffs.

 

Gastrointestinales Risiko durchgängig erhöht

 

Alle untersuchten Wirkstoffe bergen demnach ein gastrointestinales Risiko. Am stärksten, nämlich um den Faktor 7,43 erhöht, war der Risikoanstieg unter Piroxicam. Ibuprofen hatte mit einer 1,84-fachen Risikoerhöhung das günstigste gastrointestinale Risikoprofil der gängigen NSAR. Besser schnitt nur das in Deutschland nur wenig gebräuch­liche Aceclofenac ab (Faktor 1,43). Der COX2-Hemmer Celecoxib rangierte mit einer 1,45-fachen Risikoerhöhung ebenfalls am unteren Ende der Skala.

 

In Bezug auf das kardiovaskuläre Sicherheitsprofil zeigte sich erwartungsgemäß ein anderes Bild. Das Risiko für einen Herzinfarkt war unter Einnahme eines NSAR beziehungsweise Coxibs »grenzgradig bis leicht erhöht«, so die AkdÄ. Hier schnitt Naproxen mit einem relativen Risiko von 1,06 am besten ab, gefolgt von Celecoxib (1,12) und Ibuprofen (1,14).

 

Am höchsten fiel der Risikoanstieg unter Diclofenac aus (1,38). Dieser Wert war sogar höher als der unter Rofecoxib (1,34). Das ist bemerkenswert, da Rofecoxib (Vioxx®) 2004 aufgrund seines kardiovaskulären Risikoprofils vom Markt genommen werden musste, Diclofenac aber mit 419,8 Millionen verordneten Tagesdosen (DDD) im Jahr 2011 das am zweithäufigsten verwendete Schmerzmittel war.

 

Diclofenac zurückhaltend einsetzen

 

Die AkdÄ verweist deshalb auf die jüngste Empfehlung der europäischen Arzneimittelagentur EMA, wonach Patienten mit schweren kardiovaskulären Erkrankungen wie Herzinsuffi­zienz, Herzinfarkt oder Schlaganfall in der Vorgeschichte Diclofenac nicht anwenden sollen. Bei Patienten mit kardiovaskulären Risikofaktoren wie Bluthochdruck, Hypercholesterolämie, Diabetes oder Rauchen soll es nur nach sorgfältiger Abwägung eingesetzt werden.

 

Häufiger als Diclofenac wird in Deutschland zur Schmerzlinderung nur Ibuprofen verordnet (422,4 Millionen DDD). Für diesen Arzneistoff ist die Datenlage laut AkdÄ trotz der eigentlich positiven Ergebnisse der Auswertung nicht eindeutig. Beobachtungsstudien hätten für Ibuprofen in hohen Dosen ein ähnlich großes gastrointestinales Risiko wie für Diclo­fenac ergeben, Daten aus randomisierten Studien zeigten gar ein noch höheres Risiko. Um Komplikationen zu vermeiden, empfiehlt die AkdÄ daher, Ibuprofen möglichst niedrig zu dosieren.

 

Naproxen als Alternative für Herzpatienten

 

Eine medikamentöse Option für Schmerzpatienten mit einem kardiovaskulären Risikoprofil ist aus Sicht der AkdÄ Naproxen in Verbindung mit einem gastroprotektiven Medikament. Die Metaanalyse ergab für das in Deutschland eher selten verordnete Naproxen zwar einen Risikoanstieg für gastrointestinale Komplikationen, aber kein erhöhtes Herzinfarkt-Risiko.

 

Daraus eine Selbstmedikations-Empfehlung für entsprechende Patienten abzuleiten, wäre allerdings vorschnell. Denn der Grund für das fehlende Herz-Kreislauf-Risiko des Wirkstoffs ist vermutlich eine Hemmung der Cyclooxygenase-1, was eine Thrombozytenaggregations-Hemmung zur Folge hat. Dieser Effekt tritt laut AkdÄ möglicherweise nur bei Dosen ab 1000 mg pro Tag auf und nicht bei niedrigen, verschreibungsfreien Dosierungen. /

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