Schmerzen und Blutungen |
 | 03.07.2012 10:29 Uhr |
Von Marion Hofmann-Aßmus / Schmerzen im Unterleib und abnorme Blutungen können gutartige Veränderungen an und in der Gebärmutter anzeigen. Häufige Ursachen sind Endometriose und Myome. Frauen mit Endometriose haben oft einen langen Leidensweg bis zur Diagnose hinter sich. Dagegen sind Myome, gutartige Tumore der Gebärmutter, leicht zu diagnostizieren.
Etwa 40 000 Frauen erkranken jährlich neu an Endometriose. Trotzdem beklagt die Endometriose-Vereinigung Deutschland e. V. (EVD), dass die Erkrankung im medizinischen Alltag zu wenig Beachtung finde und die Versorgungssituation schlecht sei. So vergehen durchschnittlich fünf Jahre bis zur korrekten Diagnose. Tritt die Erkrankung bei Mädchen bald nach der ersten Menstruation auf, fungiert häufig noch der Kinderarzt als Ansprechpartner.
Massive Schmerzen bei der Menstruation: Dann kann eine Endometriose die Ursache sein.
Foto: Fotolia/Runzelkorn
Etwa 60 bis 70 Prozent der Betroffenen leiden unter Symptomen wie starken Blutungen, Schmierblutungen, Regel- und Rückenschmerzen. Ebenso können Schmerzen beim Stuhlgang und Wasserlassen sowie beim Geschlechtsverkehr auftreten. Chronische Unterleibsschmerzen sind zu Beginn zyklusabhängig.
Schleimhaut auf Abwegen
Eine Endometriose entsteht, wenn sich Zellen der Gebärmutterschleimhaut auf benachbarten Organen ansiedeln. Häufig sind Eierstöcke, Eileiter, Bauchfell, Darm oder Harnwege betroffen; prinzipiell sind alle Körperstellen möglich. Wie die »normale« Gebärmutterschleimhaut wachsen auch die versprengten Herde zyklusabhängig unter Estrogeneinfluss und bluten analog zur Menstruation.
Kann das Blut nicht abfließen, bilden sich blutgefüllte Zysten, sogenannte »Schokoladen«- oder Teerzysten, beispielsweise an den Eierstöcken. Auch Stuhl oder Urin können blutig werden. Fließt das Blut in den Bauchraum, kommt es langfristig zu Entzündungen, schmerzhaften Verwachsungen und Gewebeveränderungen.
Aufgrund von Verklebungen oder Schädigung der Eileiter und Eierstöcke kommt es häufig zur Unfruchtbarkeit. Bei 40 bis 60 Prozent der ungewollt kinderlosen Frauen ist eine Endometriose die Ursache.
Viele Menstruationstage erhöhen das Risiko
Zur Ursache der Krankheitsentstehung gibt es bislang nur Theorien. Eine geht von einer umgekehrten, also »retrograden Menstruation« aus, bei der ein wenig Blut durch die Eileiter in den Bauchraum gelangt. Dies passiert auch bei gesunden Frauen. Dabei können Endometriumzellen in den Eileiter und von dort aus in den Bauchraum gelangen.
Die Anzahl der Myome reicht von einem einzelnen bis zu zahlreichen Knoten, medizinisch als »Uterus myomatosus« bezeichnet. Die Tumoren können unauffällig klein bis zu kindskopfgroß sein und an unterschiedlichen Stellen in der Gebärmutter (Uterus) oder dem Gebärmutterhals (Zervix) entstehen.
Man unterscheidet verschiedene Myomarten abhängig vom Ort ihrer Entstehung. Hier ein kurzer Überblick über den Aufbau der dreischichtigen Gebärmutterwand: Von der Bauchhöhle ist die Gebärmutter durch die Tunica serosa (Bauchfellschicht) getrennt. Das Perimetrium umgibt als äußere bindegewebige Hülle eine dicke Schicht aus glatter Muskulatur, das Myometrium. Innen schließt sich eine Schleimhautschicht an, das Endometrium, das die Gebärmutterhöhle (Cavum uteri) auskleidet. Man unterscheidet (Grafik):
(1) Zervixmyome entstehen innerhalb der Muskelschichten des Gebärmutterhalses (Zervix).
(2) Intramurale Myome wachsen nur innerhalb der Muskelschicht (Myometrium) der Gebärmutter. Dies ist der häufigste Myomtyp.
(3) Submuköse Myome wachsen vom Myometrium aus in die Gebärmutterschleimhaut hinein.
(4) Subseröse Myome wuchern vom Myometrium aus nach außen unter der Serosa. Sie sind manchmal nur über einen »Stiel« mit der Gebärmutter verbunden.
(5) Intraligamentäre Myome befinden sich in den Bindegewebsschichten neben der Gebärmutter.
(6) Transmurale Myome umfassen alle Schichten der Gebärmutter.
Nach einer anderen Theorie werden Schleimhautzellen nicht verschleppt, sondern entstehen an Ort und Stelle. Begründet wird dies mit einem gleichartigen Ursprung der Zellen während der Embryonalentwicklung. Auch eine genetische Veranlagung ist nicht auszuschließen, da eine Endometriose familiär gehäuft vorkommt.
Ein Risikofaktor für die Entwicklung einer Endometriose scheint die absolute Zahl an Menstruationstagen zu sein. So tragen Frauen mit einem kürzeren Zyklus ebenso ein höheres Risiko wie Frauen, deren erste Regelblutung sehr früh auftrat. Insgesamt erleben Frauen heute mehr Menstruationstage als früher, da sie weniger Kinder gebären und kürzer stillen.
Zur Klärung zum Arzt
Beschwerden, die mit dem weiblichen Zyklus einhergehen, werden häufig als »normal« abgetan. Viele Frauen nehmen die Schmerzen einfach hin und gehen nicht zum Arzt. Doch jahrelanges Leiden ist nicht notwendig. Auch das Apothekenteam sollte die Frauen darin bestärken, möglichst bald einen Arzt aufzusuchen, der sie gründlich untersucht.
Der Arzt kann schon bei der gynäkologischen Inspektion Endometrioseherde in der Scheide oder im Enddarm entdecken. Mittels vaginaler Ultraschalluntersuchung sind Zysten erkennbar. Je nach Lage der Herde ist eine Magnetresonanztomographie hilfreich. Endgültige Sicherheit bringt die Bauchspiegelung, bei der sich die Schleimhaut gleich entfernen lässt.
Jeder operative Eingriff sollte am besten durch Spezialisten in einem Endometriosezentrum erfolgen. Denn nur Operateure mit der nötigen Erfahrung können Spätschäden aufgrund von Nervenschädigungen vermeiden. Maligne Veränderungen wie ein Ovarialkarzinom lassen sich anhand einer histologischen Gewebe-Analyse nach Biopsie ausschließen.
Differenzierte Therapie
Die Therapie richtet sich nach Lage und Ausmaß der Endometrioseherde. Auch Kinderwunsch spielt eine Rolle. Nur Herde, die bei beschwerdefreien Frauen zufällig entdeckt werden und nicht wachsen, bleiben unbehandelt. Ansonsten stehen medikamentöse und operative Behandlungsmöglichkeiten zur Verfügung, die häufig kombiniert werden.
Symptomatisch wirken schmerz- und entzündungshemmende Medikamente (NSAR wie Ibuprofen oder Naproxen). An der Ursache greift die Hormontherapie mit Gonadotropin-Releasing-Hormon (GnRH)-Analoga an; dafür stehen Leuprorelin und Triptorelin zur subkutanen oder intramuskulären Injektion, Goserelin zur subkutanen Injektion sowie Buserelin und Nafarelin zum Einsprühen in die Nase zur Verfügung. Sie unterdrücken die Estrogenproduktion und somit den Menstruationszyklus. Der Aufbau der Schleimhaut bleibt aus, wodurch auch die Endometrioseherde ruhiggestellt werden und sich häufig zurückbilden. Allerdings gilt dies nur, solange die Analoga appliziert werden.
Bei schwerer Endometriose ist eine Operation oft die Therapie der Wahl.
Foto: AOK
Die Hormonblockade löst etliche Nebenwirkungen, zum Beispiel Hitzewallungen, Schlafstörungen, Stimmungsschwankungen, Libidoverlust oder Osteoporose aus. Eine niedrig dosierte Estrogensubstitution als »Add-back«-Therapie kann diese unerwünschten Effekte verringern. Nach einer operativen Entfernung der Herde lassen sich Rezidive mittels GnRH-Analoga, Gestagenen oder oralen Kontrazeptiva (Gestagen-Estrogen-Kombination) hinauszögern.
Bei schwerer Endometriose oder Unfruchtbarkeit aufgrund der Erkrankung ist die Operation das Mittel der Wahl. Die Herde können immer wieder auftreten, solange die Gebärmutter nicht entfernt wurde und die Eierstöcke aktiv sind. Nach der Menopause haben die Frauen kaum noch Beschwerden. Bei Kinderwunsch empfehlen die Fachgesellschaften etwa bei Endometrioseherden am Ovar oder am Bauchfell (ovarielle oder peritoneale Herde) eine Operation. Viele Frauen können anschließend schwanger werden, entweder auf natürlichem Weg oder mit Hilfe der assistierten Reproduktion.
Myome sind weitverbreitet
Als Myome bezeichnet man gutartige Tumore, die aus den glatten Muskelzellen der Gebärmutter entstehen. Etwa ein Viertel der 40-jährigen Frauen ist betroffen. Kurz vor der Menopause steigt der Anteil auf 60 bis 70 Prozent. Meist entwickeln sich Myome jenseits des 20. Lebensjahrs, da ihr Wachstum hormonabhängig ist. Beschwerden treten oft erst zwischen Ende 30 und Mitte 40 auf. Etwa ein Viertel der betroffenen Frauen spürt keinerlei Beschwerden; dann ist auch keine Behandlung nötig.
Die genaue Ursache für die Entstehung von Myomen ist nicht bekannt. Es scheint jedoch eine genetische Komponente zu geben, da eine familiäre Häufung zu beobachten ist. Die Wucherungen entstehen und wachsen unter dem Einfluss von Estrogen und Progesteron, wobei das Myomgewebe eine besonders hohe Dichte an Estrogenrezeptoren aufweist. Daher kann eine Schwangerschaft oder eine Hormonersatztherapie dessen Wachstum fördern. Die Einnahme von hormonellen Kontrazeptiva bewirkt dagegen vermutlich keine Stimulation. Mit abnehmender Estrogenproduktion bilden sich Myome nach der Menopause häufig zurück.
Dunkelhäutige Frauen haben ein zwei- bis dreifach erhöhtes Risiko für Myome. Eine frühe Menarche sowie Übergewicht sind ebenfalls mit einem erhöhten Risiko assoziiert. Mehrere Geburten scheinen die Wahrscheinlichkeit zu vermindern und auch Raucherinnen leiden seltener unter Myomen. Möglicherweise liegt das daran, dass ihr Estrogenspiegel niedriger ist (1).
Vielfältige Symptome
Abhängig von Lage, Größe und Anzahl der Knoten können verschiedenartige Symptome auftreten. Kontraktionsstörungen aufgrund der Knoten in der Gebärmutter verursachen Schmerzen und verzögern die Schleimhautabstoßung; dies äußert sich in stärkeren und längeren Blutungen. Dadurch entstehen häufiger Blutgerinnsel, die bei der Ausscheidung Krämpfe auslösen. Infolge starker Blutungen können Anämien auftreten, die zu Herzklopfen, Schwindel, Kopfschmerzen und Atemnot bei körperlicher Belastung führen.
Größere Knoten subseröser Myome drücken mitunter auf benachbarte Organe wie Blase, Darm oder Nieren. Die Frauen leiden unter verstärktem Harndrang, Verstopfung oder Schmerzen in Bauch oder Rücken. Werden Nervenenden, etwa der Ischiasnerv, in Mitleidenschaft gezogen, ziehen die Schmerzen in die Beine oder den unteren Rücken. Eine schwere Komplikation bei gestielten Myomen ist die Stieldrehung; sie löst starke Schmerzen aus und muss schnellstmöglich operiert werden.
Myome sind von einer Art Kapsel umgeben und infiltrieren nicht in das umliegende Gewebe. Ihre Entartung zu einem bösartigen Sarkom halten Experten für sehr unwahrscheinlich. Sarkome entwickeln sich nach heutigem Kenntnisstand unabhängig von einem Myom.
Medikamente zur Überbrückung
Die Diagnose eines Myoms erfolgt mittels Tast- oder Ultraschalluntersuchung über die Scheide (Vaginalsonografie). Für eine genauere Orts- und Größenbestimmung eignen sich die Gebärmutterspiegelung (Hysteroskopie) oder eine Bauchspiegelung (Laparoskopie), falls das Myom an der Außenseite der Gebärmutter liegt. Dabei kann der Arzt kleinere submuköse oder subseröse Myome entfernen.
Eine Therapie ist nur nötig, wenn die Frau unter Beschwerden leidet. Dies gilt auch für Schwangere, sofern durch das Myom keine Komplikationen zu erwarten sind.
Während der Behandlung mit fokussiertem Ultraschall liegt die Patientin bäuchlings auf einem Gelkissen, das in einen speziell an das MRT gekoppelten Untersuchungstisch integriert ist.
Foto: Matzko
Die medikamentöse Behandlung spielt eine untergeordnete Rolle und soll häufig nur die Zeit bis zur Operation oder bis zum Eintritt der Wechseljahre überbrücken. Zum Einsatz kommen Estrogen-Gegenspieler wie Gestagene und insbesondere Gonadotropin-Releasing-Hormon (GnRH)-Analoga wie Leuprorelin, Triptorelin und Goserelin. GnRH-Analoga können Myome um bis zu 50 Prozent verkleinern, sind aber aufgrund ihrer Nebenwirkungen nicht zur Dauermedikation geeignet. Typische Wechseljahrsbeschwerden wie Hitzewallungen, Libidoverlust, Osteoporose oder Stimmungsschwankungen begrenzen die Einnahme auf maximal sechs Monate. Nach Absetzen der Medikamente wachsen die Myome häufig wieder.
Seit Februar 2012 ist Ulipristalacetat, bekannt als »Pille danach«, auch zur präoperativen Behandlung von Uterusmyomen zugelassen. Der Arzneistoff ist ein selektiver Progesteronrezeptor-Modulator und hemmt die Aktivität dieses Hormons. Dies bremst das Zellwachstum. Die Myome schrumpfen und schwere Blutungen lassen nach. Da Nebenwirkungen wie Amenorrhö, Verdickung des Endometriums und Hitzewallungen sehr häufig sind, soll die Frau das Medikament nicht länger als drei Monate einnehmen.
Bei manchen Frauen kann eine Hormonspirale oder die Langzeiteinnahme von hormonellen Kontrazeptiva die Blutungsprobleme bessern. Unklar ist, ob auch das Wachstum der Myome gehemmt wird.
Die Operation ist die bevorzugte Therapie bei Myomen. Welche Methode angewandt wird, hängt von Alter und Familienplanung der Patientin sowie von Symptomatik, Größe und Lage des Myoms ab.
Gebärmutter schonen
Zunehmend werden minimal invasive Verfahren eingesetzt, die die Heilungszeit verkürzen. Der Trend geht dahin, die Gebärmutter zu erhalten. Dazu eignet sich etwa die »Ausschälung« (Myom-Enukleation). Dabei wird das Myom während einer Bauch- oder Gebärmutterspiegelung (minimal invasiv) aus der Gebärmutter herausgeschält und durch die Bauchdecke oder die Scheide entfernt. Große oder ungünstig liegende Myome erfordern einen größeren Bauchschnitt (laparotomische Myom-Enukleation).
Eine Entfernung der Gebärmutter (Hysterektomie) kommt für Frauen mit abgeschlossenem Kinderwunsch oder mit vielen oder schnell wachsenden Myomen infrage. Die Operation erfolgt über einen Bauchschnitt, durch die Scheide oder mittels Bauchspiegelung. Eileiter und Eierstöcke bleiben meist erhalten.
Zu den neueren Verfahren zählt die Myom-Embolisation, bei der die Blutzufuhr zum Myom unterbrochen wird. Dazu spritzt der Arzt kleine Kunststoffpartikel unter Röntgenkontrolle in die entsprechenden Gefäße. Da die Gebärmutter über weitere Arterien verfügt, ist ihre Blutversorgung nicht beeinträchtigt.
Viele Frauen planen ihr erstes Kind in einem Alter, in dem auch die Inzidenz von Estrogen-abhängigen Tumoren ansteigt. So stellen Gynäkologen bei rund 3 bis 12 Prozent der Schwangeren Myome fest (4). Ob diese die Fertilität beeinflussen, wird kontrovers diskutiert und hängt von ihrer Lage und Größe ab. Ein aktueller Übersichtsartikel kommt zu dem Schluss, dass subseröse Myome die Fruchtbarkeit eher nicht beeinträchtigen (5). Große subseröse Myome können jedoch auf die Eileiter drücken und so die Fertilität stören. Auch intramurale Wucherungen scheinen die Fruchtbarkeit häufiger zu vermindern. Die Mehrzahl der Autoren kommt zu dem Schluss, dass submuköse Myome, die entweder direkt unter der Gebärmutterschleimhaut liegen und/oder in die Gebärmutterhöhle hineinragen, eine Schwangerschaft erschweren, indem sie etwa die Einnistung des Embryos stören (6).
Ob die chirurgische Entfernung der Myome die Fruchtbarkeit der Frau verbessert, ist noch nicht endgültig geklärt. Studien kommen zu gegensätzlichen Ergebnissen.
Bei Schwangeren können Myome Fehl- und Frühgeburten auslösen. Komplikationen wie vorzeitiger Blasensprung, Blutungen und vorzeitige Plazenta-Ablösung werden ebenfalls häufiger beobachtet.
Meist verläuft die Embolisation problemlos. 61 bis 96 Prozent der Patientinnen spüren eine Besserung ihrer Symptome (2). Allerdings birgt die Methode gewisse Risiken: So können Kunststoffpartikel die Eierstock-Arterie verschließen und damit zur Unfruchtbarkeit führen. Daher wird die Embolisation bevorzugt bei Frauen angewandt, die sich keine Kinder mehr wünschen. Weitere Begleiterscheinungen sind Krämpfe und Schmerzen unmittelbar nach dem Eingriff, Fieber und mögliche Infektionen.
Myome mit Ultraschall »wegschmelzen«
Relativ neu ist die Methode des fokussierten Ultraschalls unter MRT-Kontrolle (Magnet Resonance guided Focused Ultra Sound Surgery, MRgFUS). Sie beruht darauf, dass beim Fokussieren von Ultraschall Hitze entsteht. Treffen die gebündelten Schallwellen gezielt auf das Myom, erhitzt sich das Gewebe punktuell auf etwa 65 bis 85 °C: Dies erzeugt eine thermische Koagulation. Das Myom wird quasi »eingeschmolzen«. Das abgestorbene Myomgewebe stößt der Körper ab oder resorbiert es.
Vorteil der Methode: Die Frau braucht keine Narkose, sondern erhält ein Beruhigungsmittel und ein Analgetikum. Nach wenigen Stunden kann sie das Krankenhaus wieder verlassen.
Nicht alle Myome können mit Ultraschall behandelt werden. Ausgeschlossen sind etwa hinter einer Darmschlinge verborgene oder sehr blutgefäßreiche Tumore, da zahlreiche Blutgefäße die zugeführte Wärmeenergie schnell abführen. Auch Schwangere oder Frauen, die keine MRT-Untersuchung haben dürfen – etwa weil sie einen Herzschrittmacher tragen oder eine Allergie auf Gadolinium-haltige MRT-Kontrastmittel haben – kommen nicht infrage.
Weltweit ließen sich bislang rund 8000 Frauen mit MRgFUS behandeln. Laut einer aktuellen Studie berichten 88 Prozent der Patientinnen ein Jahr nach der Behandlung über eine Besserung der Symptome (3). Eine weitere Myombehandlung war bei 7,4 Prozent erforderlich. Die Komplikationsrate war gering. 16 von 130 Patientinnen hatten leichtere Komplikationen (13,1 Prozent), eine Patientin erlitt eine tiefe Venenthrombose (3). Langzeitstudien oder vergleichende Untersuchungen mit anderen Methoden der Myomentfernung existieren nicht. /
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Gynäkologie und Geburtshilfe. Lehrbuch für Studium und Praxis. Gynäkologische und geburtshilfliche Eingriffe. Hsg: Schmidt-Matthiesen, H., Diethelm Wallwiener Verlag, Schattauer (10. Aufl.) 2004, S. 355.
David, M., Ebert, A. D., Treatment of uterine fibroids by embolization – advantages, disadvantages, and pitfalls. Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 123 (2005) 131-138.
Gorny, K. R., et al., Magnetic Resonance-guided Focused Ultrasound of Uterine Leiomyomas: Review of a 12-month Outcome of 130 Clinical Patients. J. Vasc. Interv. Radiol. 22 (2011) 857-864.
Klatsky, P. C., et al., Fibroids and reproductive outcomes: a systematic literature review from conception to delivery. Am. J. Obstet. Gynecol. 198 (2008) 357-366.
Pritts, E. A., et al., Fibroids and infertility: an updated systematic review of the evidence. Fertil. Steril. 91 (2009) 1215-1223.
Bühler, K., Infertilität bei Uterus myomatosus. Gynäkol. Endokrinol. Springer-Verlag 2004.
Marion Hofmann-Aßmus absolvierte eine Ausbildung als veterinärmedizinisch-technische Assistentin (VMTA) und studierte anschließend Diplom-Biologie an der Ludwig-Maximilians-Universität, München. Promoviert wurde sie 1999 mit einer Arbeit zu molekularer Kardiologie an der Chemischen Fakultät der LMU München. Seither ist sie freiberuflich in verschiedenen Redaktionen und als Fachjournalistin tätig.
Dr. Marion Hofmann-Aßmus, Abt-Führer-Straße 9a, 82256 Fürstenfeldbruck, E-Mail: hofmann_assmus(at)t-online.de
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