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Koronare Herzkrankheit

Wenn im Herz Sauerstoff fehlt

26.06.2012  18:22 Uhr

Von Iris Hinneburg / Eine koronare Herzkrankheit kann tödlich enden. Eine Reihe von Maßnahmen kann die Sterblichkeit senken und die Lebensqualität der Betroffenen verbessern. Ein neues Modul der Nationalen Versorgungsleitlinie Chronische KHK gibt Empfehlungen zur Pharmakotherapie der Erkrankung.

Bei der koronaren Herzkrankheit (KHK) sind die Herzkranzgefäße durch Arteriosklerose verengt. Weil der Herzmuskel weniger durchblutet wird, entsteht ein Missverhältnis zwischen dem Bedarf und Angebot an Sauerstoff. Die möglichen manifesten Folgen einer KHK wie Herzinsuffizienz, -infarkt und -rhythmusstörungen gehören in Deutschland zu den häufigsten Todesursachen. Aber auch leichtere Formen können die Lebensqualität verringern, etwa wenn regelmäßig Angina-Pectoris-Beschwerden auftreten (siehe Tabelle 1). Die Nationale Versorgungsleitlinie (NVL) Chronische KHK gibt Empfehlungen für die Behandlung der stabilen Zustände der Erkrankung, die anders als die Formen des akuten Koronarsyndroms (instabile Angina Pectoris, akuter Myokardinfarkt mit oder ohne ST-Strecken-Hebung) nicht unmittelbar lebensbedrohlich sind. Das überarbeitete Modul zur Pharmakotherapie wurde im Dezember 2011 veröffentlicht.

 

Lebensstil ändern

 

Die Behandlung der chronischen KHK zielt darauf, das Risiko für Folgeerkrankungen zu verringern, die Sterblichkeit zu senken und die Lebensqualität der Patienten zu verbessern. Eine wichtige Rolle spielen medikamentöse Therapien, aber auch Maßnahmen, die den Lebensstil verändern. Denn zu den wichtigsten Risikofaktoren für eine KHK zählen neben einer genetischen Veranlagung Rauchen, Bluthochdruck, Fettstoffwechselstörungen und Diabetes mellitus. Hier kann auch der Apotheker in der Beratung aktiv werden. Bei der medikamentösen Therapie unterscheidet die NVL Mittel, die die Prognose der Erkrankung im Hinblick auf Sterblichkeit und Folgeerkrankungen verbessern, und Arzneistoffe, die zur symptomatischen Therapie der Angina Pectoris eingesetzt werden.

Zu den wichtigsten Mitteln, die die Prognose bei einer chronischen KHK verbessern, zählen die Thrombozytenaggregationshemmer (TAH). Sie sollen die Bildung von Thromben in den Herzkranzgefäßen und damit das Risiko für einen Herzinfarkt verringern. Deshalb sollten alle Patienten mit einer stabilen KHK täglich 100 mg Acetylsalicylsäure (ASS) einnehmen. Falls Kontraindikationen vorliegen, kann der Arzt alternativ auch 75 mg Clopidogrel pro Tag verordnen. Die Leitlinie weist darauf hin, dass die Gabe von ASS einen Off-Labe-Use darstellt, wenn bei dem Patienten bisher kein akutes Koronarsyndrom aufgetreten ist. Allerdings gehört diese Maßnahme seit Langem zum medizinischen Standard, denn der Nutzen wurde in großen Studien nachgewiesen und es liegen langjährige Erfahrungen vor.

Tabelle 1: Schweregrade der stabilen Angina Pectoris

Schweregrad* Angina-Pectoris-Symptome wie Schmerzen und Engegefühl in der Brust
CCS 1 keine Beschwerden bei Alltagsbelastungen wie Laufen oder Treppensteigen, jedoch bei plötzlicher oder längerer körperlicher Belastung
CCS 2 Beschwerden bei stärkerer Anstrengungen (zum Beispiel schnelles Laufen, Bergaufgehen)
CCS 3 Beschwerden bei leichter physischer Belastung wie normalem Gehen
CCS 4 Beschwerden im Ruhezustand oder bei geringster körperlicher Belastung
*) Einteilung nach der Canadian Cardiovascular Society (CCS))

Die neueren TAH Prasugrel und Ticagrelor sind ebenfalls nur nach einem akuten Koronarsyndrom zugelassen. Wenn KHK-Patienten dauerhaft mit oralen Antikoagulanzien behandelt werden (etwa bei Vorhofflimmern), sollten sie zur Vermeidung von Blutungen nicht zusätzlich TAH einnehmen. Ausnahmen bilden die Behandlung nach einer Stentimplantation sowie ein akutes Koronarsyndrom, das nur medikamentös behandelt wird.

 

Blutfette senken mit Statinen

 

Fettstoffwechselstörungen (erhöhte LDL- und Triglyceridwerte und erniedrigte HDL-Spiegel) erhöhten das Risiko für kardiovaskuläre Ereignisse. Um die Blutfettwerte zu senken, sind neben Veränderungen des Lebensstils in der Regel auch Lipidsenker notwendig. Bei Patienten mit stabiler KHK sollen als Mittel der 1. Wahl Statine zum Einsatz kommen (siehe Tabelle 2). Diese Leitlinien­empfehlung basiert nicht nur auf der nachgewiesenen Reduktion von kardiovaskulären Ereignissen und der Gesamtmortalität: Neben den lipidsenkenden Eigenschaften sind für Statine auch pleiotrope Effekte bekannt (Verbesserung der Endothelfunktion, antioxidative und antiinflammatorische Wirksamkeit). Deshalb werden Statine für alle KHK-Patienten unabhängig von der Höhe der Blutfettspiegel empfohlen.

Tabelle 2: Bewertung von Lipidsenkern zur Behandlung der stabilen KHK

Arzneistoff(gruppe) Studienlage Stellenwert bei der Behandlung der stabilen KHK
Statine positive Effekte auf kardiovaskuläre Morbidität und Mortalität in qualitativ hochwertigen, langfristigen Studien nachgewiesen Lipidsenker der 1. Wahl
Fibrate widersprüchliche Ergebnisse zur Prognoseverbesserung Alternative zu Statinen nur bei Unverträglichkeit oder bestehenden Kontraindikationen
Nicotinsäurederivate kein eindeutiger Beleg für Senkung von kardiovaskulärer Mortalität oder Gesamtmortalität Alternative zu Statinen nur bei Unverträglichkeit; in Kombination mit Statinen nur, wenn Statinmonotherapie nicht ausreicht
Anionenaustauscher (Colestyramin, Colesevelam) kein Nutzennachweis für klinisch relevante Endpunkte in Kombination mit Statinen, wenn mit Statinen allein keine ausreichende Kontrolle möglich ist
Cholesterolresorptionshemmer (Ezetimib) keine belastbaren Daten zur Senkung des Risikos für kardiovaskuläre Ereignisse und der Sterblichkeit Alternative zu Statinen nur bei Unverträglichkeit oder Kontraindikationen; in Kombination mit Statinen, wenn Statinmonotherapie nicht ausreicht
Omega-3-Fettsäuren widersprüchliche Ergebnisse zu klinisch relevanten Endpunkten in hoher Dosierung (2 bis 4 Gramm) Reservemittel zur Senkung der Triglyceride

Eine Ausnahme bilden nur diejenigen Patienten, die wegen einer niedrigen verbleibenden Lebenserwartung nicht mehr von dem Start einer Statintherapie profitieren würden. Dazu gehören etwa KHK-Patienten mit ischämischer Kardiomyopathie, die älter als 73 Jahre sind, sowie Typ-2-Diabetiker mit terminaler Niereninsuffizienz. Eine bestehende Therapie sollte nach der Meinung von Experten dagegen nicht abgebrochen werden. Bei älteren Menschen mit Herzinsuffizienz oder bei Diabetikern mit dialysepflichtiger Niereninsuffizienz sollte der Arzt abwägen, ob der Beginn einer Statintherapie noch sinnvoll ist.

 

Fixe Dosis oder Titration?

 

Wie die Statintherapie genau gestaltet werden soll, ist unter den an der Leitlinie beteiligten Fachgesellschaften umstritten. Während die Deutsche Gesellschaft für Allgemeinmedizin sich für eine Strategie der festen Dosis einsetzt, die sich an den vorliegenden Studien orientiert, plädieren die anderen Experten für eine Dosierung, mit der sich ein LDL-Zielwert < 100 mg/dl erreichen lässt. Durch eine Titration soll sowohl eine Über- als auch eine Untertherapie vermieden werden. Für eine feste Dosis spricht dagegen das einfache Therapiekonzept, dass Titrationsstrategien weniger gründlich untersucht sind und die empfohlenen Zielwerte häufig nicht erreicht werden.

 

Die Leitlinie weist explizit darauf hin, dass die unregelmäßige Einnahme ein großes Problem bei der Statintherapie darstellt und zu einem erhöhten kardiovaskulären Risiko führt. Deshalb sollte auch der Apotheker sich um die Adhärenz der Patienten kümmern und die Notwendigkeit der Einnahme regelmäßig mit dem Patienten besprechen. Er sollte auch prüfen, ob sich die Adhärenz durch das Angebot von Hilfsmitteln wie Wochenblistern verbessern lässt.

 

Zu den wichtigsten Nebenwirkungen einer Statintherapie gehört die Myopathie, die sich bis hin zu einer Rhabdomyolyse entwickeln kann. Der Apotheker sollte besonders bei Patienten aufmerksam werden, die unter einer Statintherapie über Muskelschmerzen klagen. Das Risiko für eine statininduzierte Myopathie steigt mit zunehmender Dosierung. Besonders gefährdet sind Patienten über 70 Jahre, Menschen mit einer reduzierten Nierenfunktion, Hypothyreose oder Lebererkrankungen (besonders auch Alkoholmissbrauch) sowie bei erblichen Myopathien. In der Praxis ist es auch wichtig, auf Interaktionen zu achten, die das Risiko für die Nebenwirkung an der Muskulatur erhöhen können. Besonders häufig treten Interaktionen bei den Statinen auf, die hauptsächlich über CYP3A4 metabolisiert werden (Atorvastatin, Simvastatin, Lovastatin). Der Apotheker sollte seine Statinpatienten auch darauf hinweisen, dass sie auf Grapefruitsaft als Inhibitor von CYP3A4 während der Behandlung möglichst verzichten sollten. Bei Pitavastatin, Pravastatin und Rosuvastatin, die nicht oder kaum über CYP3A4 metabolisiert werden, spielt diese Interaktion jedoch keine Rolle. Bei Risikopatienten wird die Kontrolle der Creatinkinase empfohlen, besonders wenn myopathische Symptome auftreten.

 

Bei einer Unverträglichkeit kann der Arzt die Dosierung verringern oder ein anderes Statin verordnen. Eine weitere Möglichkeit besteht darin, einen anderen Lipidsenker zu verordnen, der entweder in Monotherapie oder in Kombination mit einem niedrig dosierten Statin eingesetzt wird. Allerdings ist die Evidenz für einen Nutzen der alternativen Lipidsenker deutlich schwächer als für die Statine (siehe Tabelle 2).

 

Bei KHK-Patienten mit Hypertonie oder Herzinsuffizienz beziehungsweise nach einem Herzinfarkt empfiehlt die Leitlinie die Verordnung von Betablockern zur Senkung von Morbidität und Mortalität. Nach Ansicht der Leitlinien-Autoren sollte aufgrund der Datenlage bei Hypertonie und nach einem Herzinfarkt bevorzugt Metoprolol eingesetzt werden, bei Herzinsuffizienz können auch Bisoprolol oder Carvedilol verordnet werden. Nach einem Herzinfarkt sollte die Dosis so titriert werden, dass die Herzfrequenz weniger als 70 Schläge pro Minute beträgt. Günstig wirkt sich auch die Gabe von ACE-Hemmern aus. Das betrifft vor allem KHK-Patienten, bei denen die systolische Funktion der linken Herzkammer eingeschränkt ist. AT1-Antagonisten sind eine Alternative bei Patienten, die ACE-Hemmer nicht vertragen.

 

Symptome verbessern

 

Betablocker können nicht nur die Prognose bei einer Angina Pectoris verbessern, sondern lindern auch die Symptome. Damit wirken sie deutlich besser als lang wirksame Calciumantagonisten. Der Arzt sollte Patienten mit stabiler Angina pectoris ein schnell wirksames Nitrat verordnen (etwa in Form eines Sprays oder einer Zerbeißkapsel), damit er Angina-Pectoris-Anfälle zeitnah behandeln kann. Für Nitrate gibt es allerdings keine Nachweise aus klinischen Studien, dass sie klinisch relevante Endpunkte positiv beeinflussen. Die neueren Substanzen Ivabradin und Ranolazin sollten zur symptomatischen Behandlung der stabilen Angina Pectoris nur eingesetzt werden, wenn Betablocker oder Calciumantagonisten nicht ausreichend wirksam sind. / 

Beratungstipps

Ernährungsumstellung, besonders Reduzierung und Modifizierung des Fettverzehrs (mehr ungesättigte, weniger gesättigte Fette), erhöhter Verzehr von Obst und Gemüse

Gewichtsreduktion

bei erhöhten Triglycerid-Werten auf Alkohol vollständig verzichten

regelmäßiges körperliches Training (aerobes Ausdauertraining)

Kontrolle von Blutfettwerten, Bluthochdruck, Blutzucker (besonders wenn entsprechende Erkrankungen bereits bekannt sind), bei Bedarf entsprechende Behandlung

Rauchstopp

jährlich gegen Grippe impfen lassen

 

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