Apotheker und Patienten sagen Nein zum Austausch bei Antiepileptika

Die gesetzlichen Regelungen in § 129 SGB V, nach denen vor­ran­gig Arzneimittel mit Rabatt­vertrag abzugeben sind, bedeu­ten auch für Epilepsie-Patien­ten, dass in der Apotheke oft ein anderes, bei der jeweiligen Krankenkasse rabattiertes Prä­parat abgeben werden muss, als vom Arzt verordnet wurde. Dabei wird eine Substitution bei diesen Arzneimitteln als be­denklich diskutiert (2-6).

Die Deutsche Pharmazeutische Gesellschaft hat Arzneimittel­gruppen definiert, bei denen eine Substitution kritisch sein kann (7). Dies sind oft Medika­mente mit kritischer Dosierung (sogenannte Critical-Dose-Pharmaka), die aufgrund der engen pharmazeutischen Breite der Wirkstoffe eine sorgfältige Einstellung des Patienten erfordern. Bei einem Präparate-Wechsel kann es entsprechend der erlaubten Bandbreite in der Bioverfügbarkeit zu Veränderungen des Blutspiegels kommen, was zu schweren Nebenwirkungen führen und den Therapieerfolg gefährden kann (8).

Antiepileptika zählen zu diesen Critical-Dose-Pharmaka; Substitutionen aufgrund von Rabattverträgen müssen hier überaus kritisch betrachtet werden. Es gibt zum Beispiel Hinweise, dass ein Wechsel des Präparats eine langjährig bestehende Anfallsfreiheit gefährden und die Häufigkeit von Verletzungen und Krankenhauseinweisungen erhöhen kann (9, 10). So wird zum Beispiel in 50 einzelnen Fallstudien, die im Rahmen einer Erhebung in den USA zusammengetragen wurden, berichtet, dass gut eingestellte Epilepsie-Patienten nach einer Umstellung auf ein Generikum erneut Anfälle erlitten (9). Bei über 90 Prozent dieser Patienten wurde folglich wieder auf das ursprüngliche Präparat zurückgewechselt.

Eine Langzeit-Beobachtung von über 900 Epilepsie-Patienten in Kanada ergab, dass Patienten, die im Verlauf der Therapie verschiedene generische Antiepileptika einnehmen, eine häufigere Einnahme von anderen Medikamenten, eine höhere Rate an Krankenhauseinweisungen, längere Krankenhausaufenthalte sowie ein höheres Risiko für Kopfverletzungen aufweisen als Patienten, die nur mit dem initial verordneten Präparat behandelt werden (10). Weiterhin wird häufig über Nebenwirkungen wie Übelkeit, Schwindel berichtet, die bei einer Umstellung auf generische Präparate auftreten können (11-13).

Der Apotheker hat über die Geltendmachung von pharmazeutischen Bedenken die Möglichkeit, trotz der Austausch-Problematik durch Rabattverträge, maßgeblich zur Therapiesicherheit beizutragen. Bei der Frage, ob pharmazeutische Bedenken bei Antiepileptika generell begründet sind, ist neben den genannten medizinisch-pharmazeutischen Aspekten auch die psychische und soziale Situation der Betroffenen (zum Beispiel soziale Nachteile aufgrund eingeschränkter Arbeitsfähigkeit) und das daher wichtige Vertrauen in die Arzneimitteltherapie zu berücksichtigen. Mit diesen Fragen muss sich auch der Apotheker bei seiner Entscheidung bezüglich des Austauschs gegen ein rabattiertes Produkt auseinandersetzen; die Ansicht des Patienten spielt dabei eine wesentliche Rolle.

Meinungsbild Patient & Apotheker

Die Praxis des Arzneimittelaustauschs bei Epilepsie stand im Mittelpunkt einer bundesweiten Therapiebegleitstudie Epilepsie, die die Desitin Arzneimittel GmbH in Apotheken durchführte. In die Auswertung gingen die Daten von 250 Apothekern und Apothekenteams sowie von 1308 Patienten ein.

Bei den Patienten handelte es sich dabei überwiegend um solche, die schon seit längerer Zeit (mehr als ein Jahr) Antiepileptika einnehmen. Die Erfahrungen bei einer längeren Einnahme des Medikaments wurden überwiegend als positiv dargestellt. Mehr als zwei Drittel vertragen ihr Arzneimittel gut und fühlen sich damit gut eingestellt. Bei 46 Prozent der Patienten ist durch die Medikation eine dauerhafte Anfallsfreiheit erreicht worden; 57 Prozent berichten, dass sich ihre Angst vor neuen Anfällen stark verringert hat.

Fast 90 Prozent der befragten Patienten gaben an, dass es ihnen wichtig oder sehr wichtig sei, dass in der Apotheke kein Austausch ihres verordneten, bewährten Epilepsie-Medikamentes erfolgt (Abbildung 1).

Nebenwirkungen bei der Medikamentenumstellung sind in der Regel auf Unter­schiede in der Pharmako­kinetik der verschiedenen Präparate zurückzuführen, wie unter anderem eine bereits 1999 veröffentlichte Crossover-Studie mit Carbamazepin-Patienten zeigt: 9 von 14 Patienten erlitten bei der Umstellung auf ein Generikum zum Teil erhebliche Nebenwirkungen, die mit einer erhöhten Wirk­stoffkonzentration im Blut (C_max und AUC) einhergin­gen (13). Aus den in den USA gesammelten Fallbe­richten ergab sich, dass das vermehrte Auftreten von Anfällen hingegen meist mit einer verringerten Bioverfügbarkeit korrelierte (9). Die Angst vor Komplikationen dürfte somit auch der Grund sein, weshalb 84 Prozent der in der Therapiebegleitstudie von Desitin befragten Patienten angaben, dass sie auch bei Folgeverordnungen wieder das gleiche Präparat wie zuvor erhalten möchten. 49 Prozent achten bereits darauf, dass der Arzt bei der Verordnung das Aut-idem-Kreuz setzt; genauso viele betonen, dass sie das verordnete Medikament auch dann erhalten möchten, wenn der Arzt das Kreuz nicht gesetzt hat.

Damit ergibt sich ein klares Ergebnis: Epilepsie-Patienten lehnen einen Wechsel zwischen verschiedenen Präparaten im Rahmen ihrer Arzneimitteltherapie grundsätzlich ab. Diesem Meinungsbild entspricht auch die Forderung von Selbsthilfe-Verbänden, Antiepileptika grundsätzlich von der Substitution auszunehmen (2). Auch Fachgesellschaften wie etwa die Deutsche Gesellschaft für Epileptologie oder die Deutsche Gesellschaft für Neurologie empfehlen, Wechsel zwischen Präparaten zu vermeiden und bei Verordnungen von Antiepileptika das Aut-idem-Kreuz zu setzen (14, 15). Den Bedenken bezüglich eines Medikamenten-Wechsels stimmen auch behandelnde Ärzte zu: in einer Befragung von insgesamt 606 Ärzten äußerten 88 Prozent die Befürchtung einer Zunahme an epileptischen Anfällen bei einer Umstellung auf ein generisches Präparat (16).

Auch die Meinung der Apotheker ist eindeutig: eine Umfrage in den USA ergab, dass 87 Prozent der Apotheker vermehrte Anfälle und andere Nebenwirkungen bei einem Präparate-Wechsel befürchten (17). Die in der Desitin-Studie befragten Apotheker vertraten ausnahmslos die Ansicht, dass es für die Compliance von Epilepsie-Patienten wichtig oder sogar sehr wichtig sei, bei Folgeverordnungen wieder das gleiche Medikament zu erhalten (Abbildung 3). 77 Prozent der befragten Apotheker gaben an, bei kritischen Indikationen wie Epilepsie pharmazeutische Bedenken geltend zu machen und das verordnete Präparat (auch ohne Aut-idem-Kreuz) abzugeben. Sie folgen also den Empfehlungen der Fachgesellschaften und -verbände.