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Neuer SGLT-2-Hemmer

28.05.2018
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Von Sven Siebenand / Mit Ertugliflozin kam Mitte Mai ein weiterer SGLT-2-Inhibitor auf den deutschen Markt. Enthalten ist er in dem für die Behandlung von Typ-2-Diabetes zugelassenen Kombinations­präparat Steglujan® Filmtabletten von MSD. Pro Tablette finden sich darin neben 5 beziehungsweise 15 mg Ertugliflozin auch 100 mg Sitagliptin. Es ist damit die einzige Fixkombination eines SGLT-2-Inhibitors mit dem DPP-4-Hemmer.

Steglujan wird zusammen mit Diät und Bewegung bei erwachsenen Typ-2-Diabetikern angewendet, deren Zuckerspiegel mit Metformin und/oder einem Sulfonylharnstoff in Kombination mit entweder Ertugliflozin oder Sitagliptin nicht zufriedenstellend eingestellt wurde. Da es in Deutschland bisher noch kein Ertugliflozin-Monopräparat gibt, muss hierzulande also die Kombination mit Sitagliptin erfolglos ausprobiert worden sein, um diese Anforderung zu erfüllen. Zudem darf es bei Patienten zum Einsatz kommen, die bereits mit der Kombination aus Ertugliflozin und Sitagliptin in Form von einzelnen Tabletten behandelt werden – auch dies momentan in Deutschland nur eine theoretische Variante. Hersteller MSD hat aber angekündigt, dass die Einführung von Ertugliflozin als Monopräparat sowie die einer Fixkombination aus Ertugliflozin und Metformin zu einem späteren Zeitpunkt erfolgen soll.

Reduktion der Glucoselast

 

Normalerweise wird Glucose in den Nieren glomerulär filtriert und später im proximalen Tubulus aktiv resorbiert. Der Natrium-abhängige Glucose-Co-Transporter 2 (Sodium Dependent Glucose Transporter 2, SGLT-2) ist der Haupttransporter, der für die Wiederaufnahme von Zucker an dieser Stelle verantwortlich ist. 90 Prozent der renalen Glucose-Reabsorption laufen über ihn. Durch die Blockade von SGLT-2 lässt sich die Rückresorption von Zucker reduzieren und somit dessen Ausscheidung mit dem Harn forcieren.

 

Wie die bereits seit Längerem zugelassenen Wirkstoffe Dapagliflozin, Cana­gliflozin und Empagliflozin fungiert auch Ertugliflozin als SGLT-2-Hemmer. Typisch für diese Klasse von Antidia­betika ist, dass sie die Glucoselast unabhängig von der Betazellfunktion und einer Insulinresistenz senken. Sie bewirken die Ausscheidung überschüssiger Glucose über den Urin, sodass der Blutzucker sinkt. Zudem ­haben sie auch günstige Effekte auf Gewicht und Blutdruck.

 

Die empfohlene Anfangsdosis von Steglujan beträgt 5 mg Ertugliflozin/ 100 mg Sitagliptin einmal täglich. Sofern eine zusätzliche Blutzuckersenkung notwendig ist, kann die Dosis bei Patienten, welche die Anfangsdosis vertragen, auf 15 mg Ertugliflozin/ 100 mg Sitagliptin einmal täglich erhöht werden. Wenn Steglujan in Kombination mit Insulin oder einem Insulin-Sekretagogum angewendet wird, kann es notwendig sein, die Insulindosis oder die Dosis des Insulin-Sekret­agogums zu verringern, um das Risiko einer Hypoglykämie zu reduzieren.

 

Da die Wirkung der SGLT-2-Hemmer von der Nierenfunktion des Patienten abhängt, ist auch die Wirksamkeit von Steglujan geringer, wenn die Nierenleistung eingeschränkt ist. Die Überprüfung der Nierenfunktion wird deshalb vor Beginn der Behandlung mit dem neuen Präparat und in regelmäßigen Abständen danach empfohlen. Der Beginn einer Behandlung mit dem neuen Arzneimittel wird bei Patienten mit einer geschätzten glomerulären Filtrationsrate (eGFR) unter 60 ml/min/ 1,73 m2 nicht empfohlen. Bei einer eGFR anhaltend unter 45 ml/min/1,73 m2 sollte der Arzt die Behandlung mit Steglujan abbrechen. Dialysepflichtige oder Patienten mit terminaler Niereninsuffizienz sollten das neue Präparat gar nicht erhalten.

 

In der Doppelblindstudie VERTIS SITA2 wurde Ertugliflozin im Vergleich zu Placebo bei 463 Patienten mit Typ-2-Diabetes untersucht, deren Blutzucker­spiegel mit Metformin (≥ 1500 mg/d) und Sitagliptin (100 mg/d) nicht ausreichend kontrolliert werden konnte. Zusätzlich zu diesen beiden Wirkstoffen erhielten die Studienteilnehmer randomisiert einmal täglich entweder 5 mg Ertugliflozin, 15 mg Ertugliflozin oder ­Placebo. 

Die zusätzliche Gabe des SGLT-2-Hemmers führte nach 26 Wochen zu einer signifikanten Senkung des HbA1c-Werts um 0,8 beziehungsweise 0,9 Prozent unter 5 beziehungsweise 15 mg Ertu­gliflozin im Vergleich zu 0,1 Prozent unter Placebo. Auch Effekte auf Körpergewicht und Blutdruck zeigten sich. So ging das Körpergewicht unter Ertugliflozin um 3 bis 3,3 kg im Vergleich zu 1,3 kg unter Placebo zurück. Der systolische Blutdruck wurde im Vergleich zu Placebo ebenfalls gesenkt (um 3,8 mmHg unter 5 mg Ertugliflozin; 4,8 mmHg unter 15 mg Ertugliflozin versus 0,9 mmHg unter Placebo).

 

In eine weitere Doppelblindstudie über 26 Wochen wurden mehr als 1200 Typ-2-Diabetiker aufgenommen, deren Blutzucker durch eine Metformin-Monotherapie (≥ 1500 mg/d) nicht ausreichend kontrolliert werden konnte. Die Probanden wurden randomisiert auf fünf Gruppen verteilt: Ertugliflozin 5 mg oder 15 mg, 100 mg Sitagliptin oder 100 mg Sitagliptin in Kombination mit Ertugliflozin 5 mg oder 15 mg, jeweils zur einmal täglichen Einnahme zusätzlich zur Fortsetzung einer Hintergrund­therapie mit Metformin. Während der HbA1c-Wert in den ersten drei Gruppen um etwa 1 Prozent sank, reduzierte er sich in den beiden Gruppen, die eine Kombination aus Sitagliptin und Ertu­gliflozin zusätzlich zu Metformin erhalten hatten, um 1,5 Prozent.

 

Da hierzu Untersuchungen fehlen, sollten Ärzte das neue Medikament Patienten mit schwerer Leberfunktionsstörung nicht verordnen. Auch Schwangere und Stillende sollten es nicht ­erhalten. Obwohl das Prinzip der SGLT-2-Hemmung auch bei Typ-1-Diabetes funktionieren müsste, rät der Hersteller in der Fachinformation davon ab, Steglujan bei diesen Patienten einzusetzen.

 

Mykosen und Diurese

 

Aufgrund des Wirkmechanismus fördert Ertugliflozin die Flüssigkeitsausscheidung. Somit kann der Wirkstoff die Wirkung von Diuretika verstärken und so das Risiko für eine Dehydrata­tion und Hypotonie erhöhen. Im Fall von Erkrankungen, die zu einem Flüssigkeitsverlust führen können, wird empfohlen, Patienten unter Steglujan sorgfältig hinsichtlich ihres Volumenstatus und ihrer Elektrolytwerte zu überwachen. Eine vorübergehende Unter­brechung der Behandlung mit dem Präparat sollte in Betracht gezogen werden, bis der Flüssigkeitsverlust korrigiert wurde.

 

Das Sicherheitsprofil von Ertugliflozin war mit dem anderer SGLT-2-Hemmer vergleichbar. Ein substanzeigenes Unterzuckerungsrisiko besteht nicht, in Kombination mit Insulin-Sekretagoga oder Insulin sind Hypoglykämien aber möglich. Genitale Pilzinfektionen traten bei Frauen sehr häufig auf, bei Männern häufig. Eine erhöhte Anzahl von Amputationen der unteren Gliedmaßen, in erster Linie von Zehen, sind in klinischen Langzeitstudien mit einem anderen SGLT2-Inhibitor beobachtet worden, heißt es in der Fachinformation von Steglujan. Ob es sich hierbei um einen Klasseneffekt handelt, ist nicht bekannt. /

 

>> vorläufige Bewertung: Analogpräparat 

Kommentar

Kein Fortschritt

Ertugliflozin ist der vierte SGLT-2-­Hemmer, der in Deutschland eine Zulassung erhalten hat. Was den Wirkmechanismus, die Studienergebnisse, das Sicherheitsprofil und die Warnhinweise betrifft, sind bei dem Neuling keine großen Unterschiede oder besondere Fortschritte gegenüber Dapagliflozin, Canagliflozin und Empa­gliflozin erkennbar. Das einzig Neu­artige ist die erste Fixkombination eines SGLT-2-Hemmers mit dem DPP-4-Hemmer Sita­gliptin. Aber dies rechtfertigt es noch nicht, eine andere Einstufung als Analogpräparat vorzunehmen.

 

Sven Siebenand, 

stellvertretender Chefredakteur

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