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Typ-2-Diabetes

Antidiabetika und Insuline im Überblick

Typ-2-Diabetes ist nicht gleich Typ-2-Diabetes. Dem trägt die aktualisierte Nationale Versorgungsleitlinie Rechnung und empfiehlt eine Therapie je nach Risikoprofil des Betroffenen. Im Fokus steht das kardiovaskuläre Risiko.
Kerstin A. Gräfe
27.05.2021  11:00 Uhr

Kürzlich wurde die aktualisierte Nationale Versorgungsleitlinie (NVL) »Typ-2-Diabetes« veröffentlicht. Ein Schwerpunktthema ist die Pharmakotherapie. Diese kommt allerdings erst zum Einsatz, wenn nicht medikamentöse Maßnahmen ausgeschöpft sind. Der Deutschen Diabetes Gesellschaft (DGG) zufolge kann rund die Hälfte der Typ-2-Diabetiker ohne Medikamente gut behandelt werden, das heißt mit Ernährungsumstellung, Gewichtsabnahme, spezieller Schulung und Bewegung. Laut DDG erhalten zwischen 40 und 50 Prozent der Typ-2-Diabetiker orale Antidiabetika, mehr als 1,5 Millionen werden mit Insulin behandelt.

Bei der Wirkstoffwahl steht das individuelle Risikoprofil, insbesondere das kardiovaskuläre, des Patienten im Fokus. Für Patienten ohne hohes Risiko empfiehlt die NVL wie bisher zunächst eine Monotherapie mit Metformin (Glucophage® und Generika). Die Blutglucose-senkende Wirkung des Biguanids beruht auf verschiedenen Mechanismen. Eine wichtige Rolle spielen unter anderem die Hemmung der hepatischen Glucoseproduktion, die verzögerte intestinale Glucoseresorption sowie die Verbesserung der Insulinsensitivität in der Leber und in peripheren Geweben. In Bezug auf schwere Hypoglykämien und das Körpergewicht sei der Effekt einer Metformin-Therapie günstiger als der einer Sulfonylharnstoff-Behandlung, so die Leitlinienautoren.

Gestartet wird mit Metformin

Im Allgemeinen beträgt die Initialdosis 500 mg oder 850 mg Metforminhydrochlorid zwei- oder dreimal täglich während oder nach den Mahlzeiten. Für Patienten mit Schluckbeschwerden gibt es eine Metformin-haltige Lösung zum Einnehmen (Metfo Liquid GeriaSan®).

Die meisten unerwünschten Arzneimittelwirkungen von Metformin betreffen den Verdauungstrakt. Vor allem am Anfang der Einnahme kommt es zu metallischem Geschmack, Übelkeit, Erbrechen und Durchfall. Die am meisten gefürchtete Nebenwirkung ist die Laktatazidose. Ihre Inzidenz ist allerdings sehr gering, sie wird mit drei bis neun Fällen pro 100.000 Patientenjahren angegeben. Hauptursache scheint eine Nichtbeachtung der Kontraindikation Niereninsuffizienz zu sein.

Wird mit einer Metformin-Monotherapie das individuelle Ziel nach drei bis vier Monaten nicht erreicht, nennt die NVL als Option in der zweiten beziehungsweise dritten Stufe die Kombination mit einem Sulfonylharnstoff oder Dipeptidyl-Peptidase (DPP)-4-Inhibitor. Sulfonylharnstoffe (zum Beispiel Glibenclamid, Gliquidon, Glimepirid) erhöhen durch Blockade der Kaliumkanäle in den Betazellen des Pankreas die Insulinfreisetzung. Allerdings wurden unter einer Kombinationstherapie aus Metformin und Sulfonylharnstoffen häufig eine Gewichtszunahme sowie ein erhöhtes Risiko für Hypoglykämien beobachtet. Der Glucosidase-Hemmer Acarbose (Glucobay® und Generika), der ursprünglich als Alternative gehandelt wurde, kommt in den neuen Empfehlungen nicht mehr vor.

DPP-4-Hemmer blockieren die Dipeptidyl-Peptidase-4 und hemmen den Abbau des körpereigenen Hormons GLP-1 (Glucagon-like Peptide-1), das die glucoseabhängige Freisetzung von Insulin aus den Betazellen des Pankreas stimuliert und die Glukagon-Ausschüttung supprimiert. GLP-1 bewirkt darüber hinaus eine Verzögerung der Magenentleerung und Appetithemmung, was zur Gewichtsabnahme beiträgt. Durch DPP-4-Hemmer werden die GLP-1-Wirkung und in der Folge die Insulinausschüttung verlängert. Ihr Vorteil: Sie haben kein intrinsisches Hypoglykämie-Risiko und sind gewichtsneutral.

Verfügbare Vertreter dieser Arzneistoffklasse sind Saxagliptin (Onglyza®, Kombination mit Metformin: Komboglyze®), Sitagliptin (Januvia® und Xelevia®, Kombinationen mit Metformin: Janumet® und Velmetia®) und Vildagliptin (Galvus® und Jalra®, in Kombination mit Metformin: Eucreas® und Icandra®). Linagliptin ist als Monopräparat in Deutschland nicht im Handel.

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