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Lebensbedrohliche akute Pankreatitis

23.05.2011
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Eine akute Entzündung der Bauchspeicheldrüse ist immer ein Notfall, denn sie kann lebensbedrohlich verlaufen. Plötzlich einsetzende, sehr starke Schmerzen um den Bauchnabel sind das typische Symptom der Pankreatitis. Der Patient muss stationär im Krankenhaus behandelt werden.

Viele Patienten mit akuter Pankreatitis berichten zudem von Schmerzen, die gürtelförmig in den Rücken ausstrahlen. Oft kommen noch Übelkeit, Erbrechen und Fieber hinzu. Charakteristisch ist der sogenannte Gummibauch, eine elastische Spannung der Bauchdecke. Wenn zusätzlich die Pankreasenzyme (Lipase und Alpha-Amylase) im Blut deutlich erhöht sind, fällt die Diagnose meistens nicht allzu schwer. Eine Ultraschalluntersuchung bringt unter Umständen die Bestätigung. In 60 Prozent der Fälle ist die Bauchspeicheldrüse ödematös angeschwollen.

Die akute Pankreatitis ist eine Entzündung des Organs und manchmal auch der benachbarten Gewebe, die durch die Freisetzung von aktivierten Pankreasenzymen verursacht wird. Rund 16 000 Erkrankungen gebe es pro Jahr in Deutschland, berichtete Privatdozent Dr. Gunther Weitz beim Deutschen Internistenkongress in Wiesbaden Anfang Mai.

 

Der Arzt vom Universitätsklinikum Schleswig-Holstein, Campus Lübeck, machte darauf aufmerksam, dass 70 bis 80 Prozent aller Fälle durch Gallensteine oder Alkoholmissbrauch verursacht werden. Ersteres erklärt sich dadurch, dass die Ausführungsgänge der Gallenblase und des Pankreas gemeinsam in den Darm münden. Wandernde Gallensteine können den gemeinsamen Gang verstopfen. Fortgesetzter Alkoholkonsum dagegen kann das Organ direkt toxisch schädigen und bewirkt eine Eindickung des Pankreassekrets. Eine akute alkoholbedingte Pankreatitis geht häufig in eine chronische Form über, die immer wieder akut exazerbieren kann. Deutlich seltener sind arzneimittelinduzierte Pankreatitiden (Tabelle). Auch Virusinfektionen, Stoffwechselstörungen oder Verletzungen können Entzündungen des Pankreas hervorrufen.

 

Selbstverdauung eines Organs

 

Wie es zur akuten Bauchspeicheldrüsenentzündung kommt, ist noch nicht vollständig geklärt. Letztlich ist es aber in allen Fällen so, dass die vom Pankreas produzierten Verdauungsenzyme bereits in der Bauchspeicheldrüse wirksam werden, das Organ sozusagen andauen und so zu Entzündung und schlimmstenfalls Gewebenekrose führen. Der Verlauf der akuten Pankreatitis ist in den ersten 48 Stunden kaum vorhersehbar, so Weitz.

Glücklicherweise heilt die akute Erkrankung meist komplikationslos aus. Je höher aber der Grad der Pankreasnekrose ist, desto schlechter sind die Überlebenschancen. Bei partieller Nekrose, an der etwa jeder dritte Patient leidet, liegt die Letalität zwischen 15 und 50 Prozent, bei kompletter Nekrose (etwa 10 Prozent der Patienten) bei über 80 Prozent. Die bakterielle Infektion der Nekroseherde mit anschließender Sepsis nannte Weitz als gefährlichste Komplikation.

 

Reichlich Volumen substituieren

 

Eine frühe und ausreichend hohe Volumen- und Elektrolytsubstitution ist essenziell. Denn der Flüssigkeitsverlust im Verlauf der Erkrankung, vor allem in den Retroperitonealraum, aber auch ins Darmlumen, in die Pleurahöhle und in die Bauchhöhle ist sehr groß. Dadurch kann eine Hypovolämie und Hypoproteinämie entstehen. Unbehandelt kann das zum Kreislaufschock führen, insbesondere da durch Entzündungsmediatoren wie Bradykinin auch noch die Gefäße weit gestellt werden.

 

Weitz stellte eine Studie von Gardner und Kollegen vor (Pancreatology, Bd. 9 (2009) 770-776). Demnach hatten Patienten mit einer schweren akuten Pankreatitis höhere Überlebenschancen, wenn sie innerhalb der ersten 24 Stunden mit einer hohen Volumengabe behandelt wurden. Mehrere Liter pro Tag – laut Weitz durchschnittlich sechs Liter – müssen substi­tuiert werden.

 

Zur Analgesie kommen Metamizol oder andere nicht steroidale Antiphlogistika (NSAR) infrage. Sind Opiate notwendig, werden wenig spasmogen wirksame Substanzen wie Pethidin, Buprenorphin oder Pentazocin empfohlen. Von Morphin dagegen wird abgeraten, da es zum Sphinkterspasmus führen kann. Der Nutzen einer Dauerinfusion von Procain sei bei der akuten Pankreatitis nicht durch Studien belegt, sagte der Arzt: »Effekt nein, Nebenwirkungen ja«.

Tabelle: Medikamente, die eine akute Pankreatitis auslösen können

Kausaler Zusammenhang
gesichert
Kausaler Zusammenhang
wahrscheinlich/möglich
Aminosalicylate Ciclosporin
Asparaginase Clozapin
Azathioprin Foscarnet
Calcium Furosemid
Didanosin Interferon-alpha
6-Mercaptopurin Metronidazol
Estrogene Stavudin
Statine Sulfonamide
Stibogluconat Tacrolimus
Sulindac Tetracycline
Valproat Thiazid-Diuretika
Vincristin

Deutlich riet der Gastroenterologe von zwei anderen Maßnahmen ab. Erstens sei das Paradigma Nulldiät bei einer Pankreatitis mittlerweile vollkommen überholt. Die enterale Ernährung sei auf jeden Fall von Vorteil. Im Notfall müsse der Patient per Sonde ernährt werden. Zweitens biete eine generelle prophylaktische Antibiose keinen Vorteil. Ist eine infizierte Pankreasnekrose nachgewiesen, müsse der Arzt rasch antibakteriell therapieren. Als Mittel der Wahl nannte Weitz Carbapeneme wie Imipenem. Dieses penetriere gut ins Pan­kreasgewebe und sei sehr lange wirksam. Auch die Kombination von Gyrasehemmern wie Ciprofloxacin mit Metronidazol wird häufig empfohlen.

 

Bei Verschlechterung des Krankheitsbildes, das heißt bei ausgedehnten oder infizierten Nekrosen, Infektionen oder Blutungen, kann eine Operation oder perkutane Katheterdrainage nötig sein.

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