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Schwangerschaft

Analgetika für werdende Mütter

18.03.2015
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Von Nicole Schuster / Auch werdende Mütter leiden gelegentlich unter behandlungsdürftigen Schmerzen. Als Mittel der Wahl gelten Paracetamol und Ibuprofen. Die Einnahme sollte so kurz wie möglich und nur so hoch dosiert wie nötig sein.

Viele Frauen haben große Bedenken, in der Schwangerschaft Arzneimittel einzunehmen. Ganz auf Medikamente verzichten brauchen sie aber nicht, da es mittlerweile bewährte und gut erprobte Arzneien gibt. Zur Behandlung von leichten und vorübergehenden Schmerzen kommen in der Regel frei verkäufliche Analgetika zum Einsatz. Hier stehen Wirkstoffe aus der Gruppe der nicht steroidalen Antirheumatika (NSAR) und der nicht sauren antipyretischen Analgetika wie etwa Paracet­amol zur Verfügung.

Bei starken Schmerzen kann der Arzt ein geeignetes Mittel verordnen. Allerdings sollte nicht erst der Wunsch nach einem verschreibungspflichtigen Medikament für Schwangere Anlass sein, ihrem Arzt von den Beschwerden zu berichten. Für den Laien ist es nämlich meist nicht zu unterscheiden, ob die Schmerzen von einem unkomplizierten Infekt, einem Schwangerschafts-assoziierten Ereignis oder einem ernsten Leiden ausgelöst werden. So können beispielsweise die meist harmlosen Kopfschmerzen im zweiten Schwangerschaftsdrittel auch auf Komplikationen wie Hypertonie, Präeklampsie oder Hypoglykämie hindeuten.

 

Diskussion um Paracetamol

 

Jüngst deuteten zwei Studien an, dass die Einnahme von Paracetamol während der Schwangerschaft das Risiko für das Kind erhöht, an Aufmerksamkeitsdefizit-Hyperaktivitätsstörung (ADHS) zu leiden (DOI: 10.1093/ije/dyt183 und 10.1001/jamapediatrics. 2013.4914). Der Kausalzusammenhang und folglich auch die Aussagekraft sind allerdings in beiden Fällen umstritten. So wurde beispielsweise in einer norwegischen Kohortenstudie die Diagnose ADHS nicht von einem Arzt gestellt, sondern in Gesprächen mit den Eltern ermittelt. Ferner fehlen Informationen etwa zur genauen Dosierung und Dauer der Paracetamol-Einnahme.

 

Auch Studien, die postulieren, dass die Einnahme von Paracetamol während der Schwangerschaft das kindliche Risiko für Hodenhochstand und Asthma steigere, sorgen nach Beurteilung durch Experten nur unnötig für Beunruhigung. »Wenn das vorgeschriebene Dosierintervall und die Maximaldosis pro Tag beachtet werden, bleibt Paracetamol das Mittel der Wahl während der gesamten Schwangerschaft«, sagt Professor Dr. Georg Kojda, Pharmakologe am Universitätsklinikum Düsseldorf, gegenüber der Pharmazeutischen Zeitung. Die europäischen Zulassungsbehörden haben ihre Einschätzung, dass Schwangere Paracetamol ohne Gefahr für ihr Kind anwenden können, ebenfalls nicht revidiert. Auch die Datenbank www.embryotox.de gibt Entwarnung und verweist auf die lange Erfahrung, die kein erhöhtes Risiko für Fehlbildungen annehmen lässt.

 

Ein Problem von Paracetamol ist allerdings, dass die Einzelhöchstdosis von 1000 mg oft nicht für die gewünschte Analgesie ausreicht. Von einer Dosis­erhöhung ist wegen der steigenden Lebertoxizität abzuraten. Bis zum dritten Trimenon sollten Schwangere stattdessen auf das NSAR Ibuprofen zurückgreifen. Für Diclofenac ist bei hohem Erfahrungsumfang ebenfalls kein erhöhtes Risiko für Fehlbildungen oder Schäden beim Kind bekannt. Auch hier gilt allerdings, dass das Mittel nur für die ersten zwei Schwangerschaftsdrittel geeignet ist.

 

Keine NSAR im letzten Trimenon

 

Diese Einschränkung ist wichtig, da NSAR durch Hemmung der Prostaglandin-Synthese im letzten Schwangerschaftsdrittel zu einem vorzeitigen Verschluss des kindlichen Ductus arteriosus Botalli führen können, der im fetalen Blutkreislauf die Aorta und die Lungenarterie verbindet. Normalerweise sollte sich der natürliche Kurzschluss zwischen den Gefäßen erst innerhalb der ersten drei Lebenstage verschließen. Ein zu früher Verschluss verursacht eine primäre pulmonale Hypertonie beim Neugeborenen. Vor allem nach wiederholter NSAR-Einnahme im dritten Trimenon sollte ein Arzt den kindlichen Kreislauf per Ultraschall untersuchen.

Für eine Schmerztherapie nach dem zweiten Trimenon sollten Patientinnen daher angeleitet werden, NSAR wie Ibuprofen durch ein anderes Präparat zu ersetzen. Eine Ausnahme ist die lokale Anwendung auf der Haut. »Bei sauren NSAR wie Diclofenac sind die Plasmaspiegel nach tierexperimentellen Untersuchungen eher niedrig«, bestätigt Kojda. Eine Gefahr für das heranwachsende Kind bestehe daher bei bestimmungsgemäßer Anwendung nicht.

 

Kontraindiziert in der Schwangerschaft ist Acetylsalicylsäure (ASS). Sie birgt nicht nur das Risiko für einen vorzeitigen Verschluss des Ductus arteriosus im letzten Schwangerschaftsdrittel, sondern steigert auch die Gefahr für Blutungen stärker als andere NSAR. Zu beachten ist, dass die erhöhte Blutungsneigung auch nach Absetzen noch bis zu fünf Tage bestehen bleibt und selbst eine einmalige Einnahme für den Effekt ausreicht. Neben einem erhöhten Blutverlust bei der Geburt entstehen dadurch gerade bei Frühgeburten auch Gefahren wie Hirnblutungen beim Kind.

 

Für alle NSAR gilt, dass sie in der Schwangerschaft verstärkt zu Magen-Darm-Problemen führen können. Durch die gehemmte Prostaglandin-Synthese im Magen kann es zu vermehrtem Sodbrennen und Reflux kommen – beides Beschwerden, unter denen viele Schwangere ohnehin schon leiden.

Tabelle: Hinweise zu Analgetika in der Schwangerschaft

Arzneimittel Wirkmechanismus Anwendung in Schwangerschaft
Selbstmedikation
Paracetamol Wirkung über einen zentralen Angriffspunkt Analgetikum der Wahl im üblichen Dosisbereich vom ersten bis einschließlich dritten Trimenon, keine langfristige unkritische Einnahme
Ibuprofen Hemmung der Prostaglandinsynthese im ersten und zweiten Trimenon neben Paracetamol Mittel der Wahl, im dritten kontraindiziert
Diclofenac anwendbar im ersten und zweiten Trimenon, im dritten kontraindiziert
andere NSAR (Indometacin, Naproxen, Piroxicam und andere) Datenlage nicht ausreichend für Risikobewertung
Acetylsalicylsäure bis zur 28. Woche allenfalls Reserveanalgetikum, danach kontraindiziert
verschreibungspflichtig
Metamizol Hemmung der Prostaglandinsynthese keine Hinweise auf erhöhtes Fehlbildungsrate, im dritten Trimenon kontraindiziert
COX-2-Hemmer wie Celecoxib, Etoricoxib Hemmung der Cyclooxygenase-2 Datenlage nicht ausreichend für Risikobewertung
Sumatriptan Vasokonstriktion zerebraler Blutgefäße kein Hinweis erhöhtes Fehlbildungsrisiko, gute Datenlage vor allem im ersten Trimenon
Opioid-Analgetika wie Tramadol, Buprenorphin Analgesie durch Stimulation von zentralen und peripheren Opioid-Rezeptoren bei Anwendung bis zur Geburt möglicherweise Atemdepression und Entzugserscheinungen beim Neugeborenen

Von Kombinationspräparaten versprechen sich Patienten oft entweder eine stärkere Wirkung oder einen schnelleren Wirkeintritt. Entsprechende Arzneien bergen aber auch ein höheres Risiko für Neben- und Wechselwirkungen. Grundsätzlich sollte der Apotheker werdenden Müttern von allen Kombinationsarzneien mit ASS abraten. Auch Mittel mit Coffein sind nicht geeignet, da der Stoff plazentagängig ist und zum Beispiel die Herz­tätigkeit des Kindes beeinflussen kann.

 

Sumatriptan bei Migräne

 

Bei Schmerzen, die sich mit Paracetamol oder Ibuprofen nicht kontrollieren lassen, kann der Arzt möglicherweise eine rezeptpflichtige Alternative verschreiben. Migränepatientinnen können gegen den hartnäckigen und quälenden Kopfschmerz relativ risikolos Suma­triptan einsetzen. Betroffene Frauen sollten aber nicht nur auf die Bedarfsmedikation setzen, sondern auch weiterhin auf ihre Migräneprophylaxe.

In angezeigten Fällen, etwa nach einem Bandscheibenvorfall oder bei rheumatoider Arthritis, können Ärzte als zentral wirksame Schmerzmittel Opioide verschreiben. »Das geeignete Opioid sollte abhängig von Schmerzart und -stärke sowie den Ursachen ausgewählt werden«, empfiehlt Kojda. Als relativ gut erprobt gelten Tramadol und bei stärkeren Schmerzen Buprenorphin. Typische Nebenwirkungen wie Übelkeit oder Obstipation bedürfen unter Umständen einer zusätzlichen Medikation. Zudem ist bei Gabe nach dem ersten Trimenon zu beachten, dass neonatale Entzugssymptome und Atemdepression beim Kind auftreten können und das Neugeborene die ersten Tage besonders beobachtet werden sollte.

 

Grundsätzlich sollten in der Schwangerschaft alle Arzneien nur so kurz und so niedrig dosiert wie möglich angewendet werden. »Schwangere sollten auch nur das vom Apotheker empfohlene beziehungsweise vom Arzt verschriebene Präparat nehmen und in Notfällen nicht zu anderen Arzneien aus der Hausapotheke greifen«, sagt Kojda.

 

Alternativen zu Arzneien

 

In gewissem Rahmen lassen sich Schmerzen aber auch ganz ohne Medikamente reduzieren. Kopfschmerzen bessern sich beispielsweise oft schon, wenn die Frau ausreichend trinkt, an die frische Luft geht, die Stirn mit Pfefferminzöl oder einem kaltem Tuch behandelt. Bei Verspannungen können Magnesium und Wärmeanwendungen, etwa mit einem Kirschkernkissen oder einer Wärmflasche, helfen, ebenso Massagen. Kälteanwendungen verschaffen Abhilfe bei akuten Entzündungsschmerzen. Manche Frauen machen auch mit Entspannungsübungen wie autogenem Training oder Heilverfahren wie Akupunktur gute Erfahrungen. /

 

Literatur bei der Verfasserin

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