Bewertung von OTC-Arzneimitteln |
 | 22.01.2014 11:38 Uhr |
Von Astrid Alexandra Zahn / Gerade im Bereich der Selbstmedikation kann der Apotheker einen entscheidenden Beitrag zum Behandlungserfolg und zur Arzneimitteltherapiesicherheit leisten. Doch nach welchen Kriterien wählt der Apotheker im Beratungsgespräch das Selbstmedikationsarzneimittel aus? Indes existiert kein valides, wissenschaftlich fundiertes und transparentes System zur vergleichenden Bewertung und Einordnung von rezeptfreien Arzneimitteln. Wie sollte ein solches evidenzbasiertes System aussehen?
Nicht verschreibungspflichtige Arzneimittel sind seit dem 1. Januar 2004 grundsätzlich von der Versorgung nach § 31 SGB V zulasten der gesetzlichen Krankenkassen ausgeschlossen. Die Verordnung ist dann ausnahmsweise zulässig, wenn die Arzneimittel bei der Behandlung schwerwiegender Erkrankungen als Therapiestandard gelten oder bei Kindern unter zwölf Jahren eingesetzt werden (§ 34 SGB V). Eine aktuelle Analyse des Marktforschers IMS Health ergab, dass deutsche Apotheken im ersten Halbjahr 2013 deutlich mehr Umsatz mit rezeptfreien Präparaten gemacht haben als im Vorjahreszeitraum. Der Umsatz mit OTC-Arzneimitteln kletterte in diesem Zeitraum allein in den Offizin-Apotheken auf 2,6 Milliarden (10 Prozent Zuwachs gegenüber 2012). Als Grund für diesen Anstieg wird unter anderem die starke Erkältungswelle Anfang des Jahres 2013 angeführt. Entsprechend stieg auch die Anzahl der verkauften Packungen im ersten Halbjahr 2013 auf 441 Millionen Stück. Den höchsten Umsatz erzielten die Apotheken mit Husten- und Erkältungspräparaten, danach folgten Schmerzmittel, Muskel- und Gelenktherapeutika, Präparate für den Verdauungstrakt, Vitamine, Mineralstoffe und Nahrungsergänzungsmittel sowie Präparate für die Haut (1).
Welches OTC-Präparat das geeignetste für den jeweiligen Patienten ist, hängt von vielen verschiedenen Faktoren ab.
Foto: PZ/Müller
Diese Zahlen demonstrieren eindrucksvoll den Stellenwert der Selbstmedikation für Patienten und Apotheker. Die Selbstmedikation hat dabei weitreichende Vor- und Nachteile. Ein Vorteil liegt in der Übernahme einer größeren Verantwortung der Patienten für die Behandlung ihrer Beschwerden und damit auch für ihre Gesundheit. Zudem kann die Arzneimittelversorgung durch eigenverantwortliche Selbstmedikation die finanziellen Ressourcen des Gesundheitssystems entlasten. Mögliche Nachteile ergeben sich durch unzutreffende Eigendiagnosen, die Anwendung von zu niedrigen oder zu hohen Dosen, einer zu kurzen beziehungsweise zu langen Anwendung oder auch durch Wechselwirkungen und Kontraindikationen bezüglich einer bereits bestehenden Medikation (2, 3).
Hier kommt der Beratung durch den Apotheker eine besondere Bedeutung zu, der nach § 20 ApBetrO zur Beratung und Information über Arzneimittel verpflichtet ist und so eine wichtige Kontroll- und Sicherheitsfunktion ausübt. Gerade im Bereich der verschreibungsfreien Arzneimittel sind kompetente, umfassende Beratung und pharmazeutische Betreuung der Patienten durch den Apotheker unerlässlich, um das richtige Arzneimittel entsprechend den individuellen Beschwerden der Patienten auszuwählen, die korrekte Anwendung der Arzneimittel durch die Patienten zu gewährleisten und mögliche arzneimittelbezogene Probleme rechtzeitig zu erkennen (4).
Notwendigkeit einer fundierten Bewertung
Doch auf welcher Grundlage wählt der Apotheker das geeignete OTC-Arzneimittel zur Behandlung der individuellen Beschwerden eines Patienten aus? Gemäß einer Umfrage zur pharmazeutischen Beratung in der Selbstmedikation wird die Therapieempfehlung des Apothekers durch eine Reihe subjektiver Aspekte beeinflusst, wie Sicherheit in der Beratung, persönliche Erfahrungen, individuelle Wünsche der Patienten und wirtschaftliche Aspekte (5). Im Sinne der Optimierung der Qualität und Sicherheit der Arzneimitteltherapie im Bereich der Selbstmedikation ist es erforderlich, eine systematische Bewertung rezeptfreier Wirkstoffe durchzuführen, sodass der Apotheker eine Empfehlung für wirksame, nützliche und sichere Arzneimittel entsprechend den individuellen Erfordernissen der Patienten auf einer wissenschaftlich abgesicherten Grundlage aussprechen kann. Derzeit liegt kein allgemein anerkannter wissenschaftlicher Standard vor, der dieser Forderung gerecht wird. Dies gilt auch für aktuell auf dem Markt verfügbare Arzneimittelbewertungen, die einen Anspruch auf evidenzbasiert durchgeführte Bewertungen erheben (6).
Abbildung 1: Darstellung einer allgemeinen Struktur eines Bewertungssystems für OTC-Arzneimittel nach Analytischem Hierarchieprozess. Auf der höchsten Hierarchieebene befindet sich das festgelegte Ziel, die »Vergleichende Bewertung von OTC-Arzneimitteln für ein definiertes Indikationsgebiet«. Dem untergeordnet befinden sich die allgemein gültigen Kriterien »Wirksamkeit« und »unerwünschte Arzneimittelwirkungen«. Das Kriterium »Wirksamkeit« wird wiederum in die Subkriterien »Wirksamkeit unter Idealbedingungen« und »Wirksamkeit unter Alltagsbedingungen« unterteilt. Zudem wird das Kriterium »unerwünschte Arzneimittelwirkungen« in die Subkriterien »milde, moderate, ernste und lebensbedrohlich bis tödlich verlaufende unerwünschte Arzneimittelwirkungen« dekomponiert. Auf der untersten Ebene erfolgt die Anordnung der Alternativen, sprich der OTC-Arzneimittel, die für das auf der höchsten Hierarchieebene stehende Ziel als relevant eingestuft werden.
Ziel der hier vorgestellten Vorgehensweise ist es, eine wissenschaftlich fundierte, methodisch klar strukturierte und transparente Methode für die Bewertung rezeptfreier Wirkstoffe darzustellen. Die vergleichende Bewertung rezeptfreier Wirkstoffe ist ausgesprochen diffizil, da hierfür eine geradezu unübersichtliche Vielzahl komplexer Kriterien und unterschiedlicher Datenquellen berücksichtigt werden müssen. Eine Lösung für die systematische Ordnung und den transparenten Vergleich der verschiedenartigen Kriterien zur Bewertung der am Markt befindlichen OTC-Arzneimittel bietet der sogenannte Analytische Hierarchieprozess (AHP). Das hier vorgestellte Verfahren folgt der Bewertungsart der absoluten Bewertung im Rahmen des AHP. Dies ist für das Ergebnis der Analyse entscheidend, weil nur so letztendlich eine konkrete Klassifizierung und Einordnung der OTC-Arzneimittel bezüglich der »therapeutischen Wirksamkeit« und »unerwünschten Arzneimittelwirkungen« möglich ist.
Eine Methode zur Entscheidungsfindung
Der AHP ist ein Verfahren, das in den 1970er Jahren von Thomas L. Saaty entwickelt wurde, und zur Entscheidungsunterstützung beziehungsweise -findung bei multifaktoriellen, komplexen Entscheidungsproblemen eingesetzt werden kann (7, 8). Der Einsatz des Verfahrens ist aufgrund der Anpassungsfähigkeit der Methode sehr vielseitig, sodass der AHP bereits auf zahlreiche ökonomische, politische und soziale Fragestellungen angewendet wurde (9, 10, 11, 12). Im Rahmen des AHP wird in einem ersten Schritt das komplexe Entscheidungsproblem beziehungsweise das Ziel definiert und hierfür möglicherweise relevante Einflussgrößen (Kriterien) und Lösungsalternativen identifiziert. Diese ermittelten Einflussgrößen und Lösungsalternativen werden in einer hierarchischen Struktur gegliedert (Abbildung 1, Seite 44). Das Entscheidungsproblem beziehungsweise das Ziel befindet sich dabei auf der höchsten Ebene.
Bezogen auf das vorgestellte Verfahren ist das Ziel die »Vergleichende Bewertung von OTC-Arzneimitteln für ein definiertes Indikationsgebiet«. Diesem Ziel untergeordnet sind die Kriterien, die gegebenenfalls in weitere Subkriterien ausdifferenziert werden. Im Hinblick auf den beschriebenen Ansatz zur Bewertung von OTC-Arzneimitteln sind folgende Kriterien fester Bestandteil des Bewertungssystems: »Wirksamkeit« und »unerwünschte Arzneimittelwirkungen«. Das Kriterium »Wirksamkeit« ist in die ebenfalls allgemein gültigen Kriterien »Wirksamkeit unter Idealbedingungen« und »Wirksamkeit unter Alltagsbedingungen« unterteilt. Das Kriterium »unerwünschte Arzneimittelwirkungen« wird durch die Subkriterien »milde, moderate, ernste und lebensbedrohlich bis tödlich verlaufende unerwünschte Arzneimittelwirkungen« weiter segmentiert. Die möglichen Lösungsalternativen, das heißt die OTC-Arzneimittel, die für ein ausgewähltes Indikationsgebiet in Betracht kommen, werden auf der untersten Hierarchieebene platziert. Neben den genannten vorab definierten (Sub-)Kriterien werden im Rahmen der tatsächlichen, praktischen Anwendung weitere, indikationsspezifische Subkriterien determiniert. Diese beschriebene Zerlegung des Entscheidungsproblems führt zu einer Reduktion der Komplexität und ermöglicht demzufolge ein strukturiertes und systematisches Vorgehen zur Entscheidungsfindung.
In einem folgenden zweiten Schritt werden stets zwei (Sub-)Kriterien einer Hierarchieebene bezüglich ihrer Bedeutung für ein übergeordnetes Element, welches das Ziel oder ein übergeordnetes (Sub-)Kriterium sein kann, paarweise untereinander verglichen. Dieser Vergleich wird mithilfe einer 9-stufigen Skala durchgeführt, wobei der Wert 9 den größtmöglichen Bedeutungsunterschied zwischen den beiden untersuchten (Sub-)Kriterien impliziert und der Wert 1 eine gleiche Bedeutung der verglichenen (Sub-)Kriterien darstellt (Tabelle). Die resultierenden Paarvergleiche werden in einer Evaluationsmatrix zusammengestellt, die für jede Hierarchieebene in Bezug auf jedes Element der nächsthöheren Ebene zu generieren ist. Durch weitere Rechenoperationen wird schließlich für jedes (Sub-)Kriterium ein Gewicht, das heißt ein Prozentwert ermittelt, der die Bedeutung dieses (Sub-)Kriteriums für das übergeordnete Entscheidungsproblem widerspiegelt.
| Skalenwert | Definition | Interpretation |
|---|---|---|
| 1 | Gleiche Bedeutung | Beide verglichenen Elemente haben die gleiche Bedeutung für das nächsthöhere Element. |
| 3 | Etwas größere Bedeutung | Erfahrung und Einschätzung sprechen für eine etwas größere Bedeutung eines Elements im Vergleich zu einem anderen. |
| 5 | Erheblich größere Bedeutung | Erfahrung und Einschätzung sprechen für eine erheblich größere Bedeutung eines Elements im Vergleich zu einem anderen. |
| 7 | Sehr viel größere Bedeutung | Die sehr viel größere Bedeutung eines Elements hat sich in der Vergangenheit klar gezeigt. |
| 9 | Absolut dominierend | Es handelt sich um den größtmöglichen Bedeutungsunterschied zwischen zwei Elementen. |
| 2, 4, 6, 8 | Zwischenwerte |
Um die Wichtigkeit aller Elemente einer Hierarchieebene im Hinblick auf jedes Element der nächsthöheren Ebene zu identifizieren, verwendet der Anwender des AHP im Rahmen des paarweisen Vergleichs eine 9-stufige Skala. Vergibt der Anwender beim paarweisen Vergleich die Zahl 1, bedeutet dies, dass die verglichenen Elemente die gleiche Bedeutung für das nächsthöhere Element aufweisen. Wird hingegen die Zahl 9 einem Element zugeteilt, beinhaltet das den größtmöglichen Bedeutungsunterschied zu dem Vergleichselement.
Für die in einem dritten Schritt durchgeführte Bewertung der Lösungsalternativen wird für jedes (Sub-)Kriterium eine Beurteilungsskala beziehungsweise ein Standard festgelegt. Beispielsweise wird für das Kriterium »unerwünschte Arzneimittelwirkungen« die Beurteilungsskala mit den Ausprägungen »nicht erwähnt, Häufigkeit nicht bekannt, sehr selten, selten, gelegentlich, häufig, sehr häufig« verwendet. Diese Ausprägungen werden wiederum mittels der 9-stufigen Skala paarweise untereinander verglichen, sodass man für jede Ausprägung entsprechend ihrer Bedeutung einen Prozentwert erhält. Wenn die definierte Ausprägung, in diesem Fall die Häufigkeit einer »unerwünschten Arzneimittelwirkung«, auf das OTC-Arzneimittel zutrifft, wird die Ausprägung beziehungsweise ihr resultierender Prozentwert in einem vierten Schritt dieser Alternative direkt zugeordnet. Dieser Prozess wird systematisch für alle (Sub-)Kriterien durchgeführt und es resultiert ein Gesamtwert, der die abschließende Einordnung beziehungsweise absolute Bewertung der untersuchten OTC-Arzneimittel erlaubt (Abbildung 2).
Es ist für die Bewertung nach AHP unerlässlich, dass die erstellten Evaluationsmatrizes einer kontinuierlichen Konsistenzprüfung unterzogen werden. Eine Entscheidung gilt dann als konsistent, wenn sie frei von Widersprüchen ist (13). Nach Saaty wird eine Bewertung als ausreichend konsistent angesehen, wenn C.R. ≤ 0,1 (C.R. = Consistency Ratio) gilt. Wenn diese Anforderung nicht erfüllt ist, muss der Anwender die erstellten Evaluationsmatrizes überarbeiten und die paarweisen Vergleiche erneut durchführen. Die aufwendigen mathematischen Operationen zur Berechnung der Gewichte beziehungsweise Prozentwerte und zur Konsistenzprüfung werden in der vorgestellten Anwendung mithilfe der Software Expert Choice® (Arlington, VA, USA) durchgeführt.
Evidenzbasierte Recherche definierter (Sub-)Kriterien
Der Nachweis einer »Wirksamkeit unter Idealbedingungen« erfolgt über die Evidenzgrade Ia (Evidenz aufgrund von Metaanalysen randomisierter, kontrollierter Studien) und Ib (Evidenz aufgrund von mindestens einer randomisierten, kontrollierten Studie). Der Beweis einer »Wirksamkeit unter Alltagsbedingungen« wird über die Evidenzgrade IIa (Evidenz aufgrund von mindestens einer gut angelegten kontrollierten Studie ohne Randomisierung), IIb (Evidenz aufgrund mindestens einer anderen Art von gut angelegter, quasiexperimenteller Studie), III (Evidenz aufgrund gut angelegter, nichtexperimenteller, deskriptiver Studien, wie Vergleichsstudien, Korrelationsstudien, Fallkontrollstudien) und IV (Evidenz aufgrund von Berichten der Expertenausschüsse oder Expertenmeinungen und/oder klinischer Erfahrungen anerkannter Autoritäten) erbracht. Die Erhebung der »unerwünschten Arzneimittelwirkungen« vollzieht sich über die Auswertung der vom pharmazeutischen Unternehmer verfassten Fachinformation in der jeweils aktuellen Fassung.
Abbildung 2: Allgemeines Ablaufschema einer absoluten Bewertung im Rahmen des Analytischen Hierarchieprozesses
Fazit
Der Analytische Hierarchieprozess ist ein effizientes und transparentes Verfahren zur vergleichenden Bewertung von OTC-Arzneimitteln innerhalb eines definierten Indikationsgebiets. Der Apotheker erhält hiermit systematisch strukturierte und wissenschaftlich fundierte Auswertungen, auf die er in seiner Berufspraxis zurückgreifen kann. Wesentlich ist, dass das erhaltene Bewertungssystem fortlaufend an aktuelle wissenschaftliche Entwicklungen angepasst wird und so umgehend neue Erkenntnisse und wissenschaftliche Daten einbezogen werden können.
Diese fortlaufende Anpassung an den gegenwärtigen wissenschaftlichen Erkenntnisstand impliziert den Vorteil einer hochaktuellen Bewertungsfunktion im Vergleich zu Leitlinien, die nur in größeren Zeitabständen aktualisiert werden. Unabhängig davon sind selbstverständlich im Rahmen der pharmazeutischen Beratung weiterhin individuelle Kriterien des einzelnen Patienten zu berücksichtigen und eine Therapieempfehlung durch den Apotheker auf die besondere Situation des Patienten abzustimmen (4). /
Die vorgestellte Methode zur Erstellung eines Bewertungssystems für OTC-Arzneimittel ist Teil einer Dissertation, die 2012 an der Philipps-Universität Marburg, Institut für Pharmakologie und Klinische Pharmazie, unter Betreuung von Professor Dr. Carsten Culmsee und Professor Dr. Hartmut Morck aufgenommen wurde. Für die Unterstützung der Arbeit und Hinweise zum Manuskript danke ich den Betreuern sowie Dr. Alexander Ravati.
Die Dissertation wird über einen Zeitraum von zwei Jahren durch die Dr. August und Dr. Anni Lesmüller-Stiftung gefördert. Zudem erfolgte die zweimalige Gewährung eines Zuschusses durch die Apotheker-Stiftung Nordrhein. Beiden sei an dieser Stelle besonderer Dank ausgesprochen.
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Astrid Alexandra Zahn; Institut für Pharmakologie und Klinische Pharmazie, Philipps-Universität Marburg, Karl-von-Frisch-Straße 1, 35034 Marburg ; E-Mail: zahnas(at)staff.uni-marburg.de
