Pharmazeutische Zeitung online
Arzt und Apotheker

Wir machen das für unsere Patienten

10.01.2018
Datenschutz bei der PZ

Von Daniel Rücker, Köln / Tumortherapie ist eine gemeinsame Aufgabe für Onkologen und Zytostatika herstellende Apotheker, sagen der Apotheker Dr. Klaus Peterseim und der Onkologe ­Professor Dr. Stephan Schmitz. Ihr Ziel ist es, die Behandlung von Tumorpatienten im Team mit anderen Leistungserbringern zu ­verbessern.

Mit dem Arzneimittelversorgungsstärkungsgesetz (AMVSG) hat sich bei der Honorierung der Zytostatika einiges verändert. Die Krankenkassen schreiben die Versorgung von Arzneimitteln für die Zyto­statika-Rezeptur aus. Es gibt seitdem auch Rabattverträge für Zytos. Interessierte Pharmafirmen ­können sich in Ausschreibungen darum bewerben beziehungsweise bei Open-House-Verträgen diesen beitreten. Die ersten dieser Verträge sind seit Kurzem im Markt.

 

PZ: Wie werden Apotheker heute für die Anfertigung von Zytostatika vergütet?

 

Peterseim: Das Honorar für die Leistung hat zwei Komponenten: eine Herstellungs- und Dienstleistungspauschale. Diese liegt zwischen 39 und 81 Euro, je nachdem was hergestellt wird. Je aufwendiger die Anfertigung ist, desto höher ist die Pauschale. In der Vergangenheit konnten die Apotheker darüber hinaus ihren Rohertrag durch Einkaufsvorteile erhöhen. Das galt aber nur für Generika, nicht für patent­geschützte Medikamente. Aktuell gibt es diese Möglichkeit in den Ausschreibungs­gebieten nicht mehr. An patentgeschützen chemischen Arzneimitteln und monoklonalen Antikörpern verdienen die Apotheker kaum etwas, auch wenn der Umsatz der Apotheke hoch ist. Sie müssen sich hier mit der Herstellungs- und Dienstleistungsvergütung zufriedengeben.

 

Kooperation

Dr. Klaus Peterseim ist Präsident des Verbands Zytostatika herstellender Apothekerinnen und Apotheker (VZA). Professor Dr. Stephan Schmitz ist Chef des Berufsverbands niedergelassener Hämatologen und Onkologen (BNHO). Nachdem in der Folge des AMVSG die umstrittenen kassenexklusiven Ausschreibungen für Zytostatika auf Apothekenebene durch gemeinsame Rabattverträge auf Wirkstoffebene ersetzt werden, denken die beiden Interessensvertreter über neue Kooperationen der beiden Heilberufler nach. Im Gespräch mit der PZ geht es aber auch um Vergütung, Schwarze Schafe in der Branche und die Rolle der Krankenkassen.

PZ: Wie groß ist für Sie der Verlust aus der Umstellung?

 

Peterseim: Wir gehen davon aus, dass unser Ertrag um rund ein Drittel sinkt.

 

Schmitz: Der ambulante Markt der Onko­logika ist ungefähr 4 Milliarden Euro groß. Er verteilt sich auf nieder­gelassene Onkologen, Schwerpunktpraxen einschließlich Medizinische Versorgungszentren (MVZ) und Krankenhaus-Ambulanzen auf der einen Seite und Zytostatika herstellende Offizin-Apotheken und Krankenhaus-Apotheken auf der anderen Seite. Den mit Abstand größten Anteil bekommen allerdings die Pharmaunternehmen, die die Onkologika herstellen.

 

Peterseim: Ein Beispiel: Wenn ein onko­logischer Patient fünfmal behandelt werden muss, dann können die Kosten bei bis zu 100 000 Euro und mehr liegen. Der Apotheker bekommt für seine Bemühungen fünfmal 71 Euro, macht 355 Euro. Das ist wirtschaftlich nicht darstellbar. Deshalb fordern wir eine Handlings-Fee von 3 Prozent, wie es sie auch für Fertigarzneimittel gibt. Wir haben uns aber noch nicht durchgesetzt. Wir sind bis jetzt in solchen Fällen ausschließlich auf die Herstellungs- und Dienstleistungsvergütung angewiesen.

 

PZ: Was kostet es, eine onkologische Praxis aufzubauen?

 

Schmitz: Das ist derzeit sehr teuer. ­Einen festen Preis gibt es natürlich nicht. Der Vertragsarztsitz ist sehr teuer. Die Investitionskosten für eine onkologische Praxis sind dagegen nicht so hoch, wenn man es etwa mit den Kosten einer radiologischen Praxis vergleicht. Bei uns Onkologen sind es die Personalkosten, die den Betrieb ver­teuern. Onkologen brauchen viele Mitarbeiter.

 

PZ: Und bei der Zytostatika herstellenden Apotheke?

Peterseim: Wenn ein Apotheker ein Zyto­statika-Labor eröffnet, muss er mindestens 500 000 Euro in Reinräume und die zugehörige Technik investieren. Es kann aber – je nach Größe – auch das Doppelte sein. Wegen der hohen Investitionen gibt es wenige Apotheken, die Zytostatika herstellen. In Deutschland sind es zwischen 250 und 300. Hinzu kommen etwa 300 Krankenhaus-Apotheken, die Zytostatika herstellen. Das ist für ganz Deutschland nicht viel.

 

PZ: Darüber hinaus gibt es auch noch die reinen Herstellerbetriebe. Welchen Anteil haben sie in diesem Markt?

 

Peterseim: Die Herstellerbetriebe sind nicht im Verband Zytostatika herstellender Apothekerinnen und Apotheker (VZA), sie erfüllen nicht die satzungsmäßigen Voraussetzungen. Wir haben keine Informationen darüber, welchen Marktanteil sie haben. Das wissen nur die Krankenkassen. Sie sagen es aber nicht, warum auch immer.

 

Schmitz: Ich kenne keine belastbaren Zahlen. Es könnten etwa um die 20 bis 30 Betriebe sein.

 

PZ: Was verdient ein Apotheker mit Zytostatika?

 

Peterseim: Der Umsatz einer Zyto-Apotheke muss in diesem Bereich zwischen 3 und 5 Millionen Euro liegen, damit sie profitabel ist. Wenn man davon ausgeht, dass von einer Apotheke im Jahr 5000 Zubereitungen geliefert werden und eine Zubereitung durchschnittlich mit 75 Euro vergütet wird, dann ergibt sich eine Summe von 375 000 Euro vor Abzug aller Kosten. In der Vergangenheit konnte man durch Einkaufsvorteile noch zusätzliche ­Deckungsbeiträge erzielen, das fällt jetzt weg. Wenn die flächendeckende Versorgung aufrechterhalten werden soll, wird man sich darüber Gedanken machen müssen, wie das kompensiert werden kann. Die hohen Summen, die eine Zytostatika herstellende Apotheke als Umsatz bewegt, bergen erheb­liche wirtschaftliche Risiken wie Verluste durch Irrtum, Untergang, Verfall, Verderb, aber auch die Finanzierung und das Retaxationsrisiko.

 

PZ: In den vergangenen Wochen hat sich gezeigt, dass offenbar nicht alle Zyto-Apotheken ausreichend kontrolliert werden. Nach dem Bottroper Fall gab es Stimmen, die Amtsapotheker sollten unangemeldet kommen. Ist das hilfreich?

 

Peterseim: Es wäre schön, wenn das funktionieren würde. Tatsächlich sind aber unangekündigte Kontrollen in dem bis jetzt üblichen Umfang kaum machbar. Eine Zytostatika-Apotheke ist schon kaum an einem Tag zu inspizieren, wenn sich die Amtsapotheker vorher angekündigt haben. Wenn die Revision unangekündigt kommt, dann ist die Arbeit unmöglich an einem Tag zu erledigen. Das Personal muss erst alle relevanten Dokumente suchen und zusammenstellen. Bis dann die Revision losgeht, ist der Tag bald herum. Außerdem wird der Betrieb nachhaltig gestört, eine geordnete Patientenversorgung wäre nicht möglich.

 

PZ: Erwarten Sie, dass sich die Überwachung von Zytostatika herstellenden Apotheken als Reaktion auf die Vorgänge in Bottrop verändern wird?

 

Peterseim: Es ist zu erwarten, dass sich bei den Kontrollen etwas ändert. Zytostatika-Apotheken könnten in Zukunft häufiger kontrolliert werden als andere Apotheken. Außerdem könnte ich mir vorstellen, dass man unangemeldete Kurzkontrollen durchführt, in denen nur stichprobenartig die korrekte Arbeitsweise überprüft wird. Das würde wenig Zeit in Anspruch nehmen, den Betrieb wenig stören und könnte daher funktionieren.

 

Man muss an dieser Stelle aber auch berücksichtigen, dass der Bottroper Skandal einmalig ist. Dass ein Apotheker seinen Patienten absichtlich minderwertige Arzneimittel abgibt, ja diese mit eigener Hand fälscht, habe ich noch nie erlebt. Es ist deshalb aus meiner Sicht nicht gerechtfertigt, Apotheker aufgrund dieses einzelnen Vorfalls unter Generalverdacht zu stellen. So viel kriminelle Energie habe ich mir bis dahin nicht vorstellen können. Das wird und darf es auch nie mehr geben.

 

PZ: Glauben Sie, dass strengere Kontrollen den Bottroper Fall hätten verhindern können?

Schmitz: Schwarze Schafe gibt es überall. Wenn ich jetzt höre, dass die AOK nun eine strengere Kontrolle der Zyto-Apotheker fordert, dann geht das aber an der Realität vorbei. Der Skandal in Bottrop wäre auch nicht durch eine strengere Kontrolle zu verhindern gewesen. Ausschreibungen verhindern kein kriminelles Handeln. Natürlich unterschreiben alle Interessenten, dass sie sich ordnungsgemäß verhalten. Kontrolliert hat dies aber auch die AOK nicht. Die AOK hat bei ihrer Ausschreibung sogar Hinweise auf Fehlverhalten ignoriert.

 

Ich halte aber auch sonst nicht viel von den Ausschreibungen. Es besteht dabei das Risiko, dass Krankenkassen in die Therapiehoheit der Onkologen eingreifen. Das wollen wir Onkologen nicht, es erschwert uns die Arbeit. Ein Beispiel: Ich arbeite gern mit Apothekern, es muss aber klare Regeln geben. Als Konsequenz der AOK-Ausschreibungen mit drei Apotheken in einer onko­logischen Praxis hatte ich plötzlich drei verschiedene Apotheker in der Praxis. Das war zu viel. Für sowas habe ich keine Zeit.

 

Die Onkologie wird immer komplexer, wir stehen vor einer onkologischen Revolution. Eine entscheidende Verbesserung wäre eine stärkere Verzahnung von Onkologen und Apothekern. Wir haben Patienten, die zwölf Medikamente einnehmen. Ich habe 2016 ein Konzept entwickelt, wie wir gemeinsam die Versorgung unserer Patienten weiter verbessern können. In diesem November hat es der Bundesverband der Onkologen vorgestellt. Herr Peterseim und ich arbeiten ja schon eine Weile zusammen. Wir wollen jetzt die Möglichkeiten in einem Netz noch deutlich ausbauen. Wir wollen ein onko­logisches Zentrum aufbauen, ein multiprofessionelles inter­disziplinäres Netzwerk. In das Zentrum sollen alle Professionen rund um die Onkologie eingebunden werden. Die Krebsgesellschaft soll dabei sein, die Krankenhäuser vor Ort, die Pflege, die Psychoonkologie, die Ernährungsberatung und natürlich auch die Apotheker. In den USA geht bei jeder onkologischen Visite ein Apotheker mit. Warum sollen wir dieses ­Potenzial nicht nutzen?

 

Peterseim: Wir haben in der Onkologie eine besondere Situation, nämlich schwerstkranke Patienten, die ein individuell hergestelltes Arzneimittel bekommen. Daraus resultiert natürlich ein viel intensiverer Kontakt zwischen Arzt, Patient und Apotheker. Über diesen Kontakt können wir einfacher neue Wege gehen. Ich telefoniere mit den Onkologen, mit denen ich zusammenarbeite, mindestens dreimal am Tag, mit den anderen Ärzten vielleicht dreimal in der Woche.

 

Schmitz: Meine Mitarbeiter sprechen mindestens zehnmal am Tag mit der Apotheke. Wenn ich ein pharmazeutisches Problem habe, dann nehme ich Kontakt mit dem Apotheker auf. Ich muss mich gar nicht mehr um solche Probleme kümmern. Ich kenne den Apotheker und weiß, was er kann. Ich habe mit Herrn Peterseim ein entsprechendes Papier entwickelt. Es soll die Basis für unser Konzept sein und an die anderen Onkologen weitergegeben werden. Bei neuen Medikamenten verlasse ich mich auf die Apotheker. Wir haben seit dem vergangenen Jahr 15 neue Onkologika eingesetzt. Ohne die Beratung eines qualifizierten Apothekers ist das gar nicht zu leisten. Der erklärt auch meinen anderen Mitarbeitern, wie das Medikament zu bewerten ist. Das ist ein erster Schritt in diesem Konzept. Ich kann mir vorstellen, dass der Apotheker mich bei der Visite begleitet und fachlich unterstützt oder der Apotheker direkt mit dem Patienten spricht. Warum denn nicht? Ich bin ja kein Apotheker.

 

PZ: Kommen Sie mit ihrer intensiven Kooperation nicht in die Situation, sich angreifbar zu machen, zu eng zusammenzuarbeiten?

 

Schmitz: Was sollen wir machen? Wir haben uns das ja nicht für uns selbst ausgedacht, wir machen das doch für unsere Patienten.

 

Peterseim: Die Politik fordert doch eine engere Zusammenarbeit zwischen Arzt und Apotheker bei der Versorgung von Patienten. Das ist genau das, was wir vorhaben.

 

PZ: Es gibt viele Ärzte, die nicht so gut auf Apotheker zu sprechen sind. Ist das bei Onkologen auch so?

 

Schmitz: Diese Animositäten gibt es natürlich auch bei Onkologen. Wir haben da noch einiges an Überzeugungsarbeit zu leisten. Ich habe einen langen Atem.

 

PZ: Was ist für Sie der wichtigste ­Aspekt für eine Kooperation mit den Apothekern?

Schmitz: Ich bin davon überzeugt, dass von einer besseren Zusammenarbeit von Apothekern und Onkologen vor ­allem die Patienten profitieren. Bislang haben wir unser Potenzial nicht ausgeschöpft. Mit dieser Kooperation kann uns dies tatsächlich gelingen. Wir haben in Deutschland Universitätsklinika, Krankenhäuser und niedergelassene Ärzte und Apotheker. Und dabei gibt es in der Onkologie keinen Unterschied zwischen Privatpatienten und Hartz-IV-Empfängern. Das gibt es in keinem anderen Land, das ich kenne. Das ist ein sehr hohes Gut.

 

Peterseim: Das Medikationsmanagement hat bei uns Apothekern einen sehr hohen Stellenwert. Im Perspektivpapier »Apotheke 2030« ist es das zentrale Thema. Erschwert wird das Konzept jedoch durch den Umstand, dass Patienten nicht immer denselben Arzt oder denselben Apotheker aufsuchen. Sie kennen das Problem mit dem elek­tronischen Medikationsplan. In der Onko­logie arbeiten Ärzte und Apotheker viel enger zusammen. Deshalb kann hier auch der Medikationsplan mehr bewirken. Das gilt natürlich bei Senioren, die Zytostatika und bis zu zwölf weitere Medikamente gleichzeitig einnehmen müssen, ganz besonders. Wir wollen aus unserer Idee ein Konzept entwickeln, das ein Vorbild auch für andere Fachgebiete von Pharmazie und Medizin sein könnte.

 

PZ: Es gibt rund 250 Apotheken, die Zytostatika herstellen. Können Sie mit dieser Zahl eine flächendeckende Versorgung sicherstellen?

 

Peterseim: Wir haben dies einmal überprüft: In der Regel beträgt die Entfernung zwischen Apotheke und Arztpraxis höchstens 30 Minuten Autofahrt, auf dem Land auch 45 Minuten, in sehr dünn besiedelten Gebieten ­maximal 60 Minuten. Natürlich haben die Regionen in Deutschland eine unterschiedliche Dichte an Zytostatika herstellenden Apotheken. In der Regel treten jedoch Apotheker und Onko­logen in regionaler Verbindung auf. Ohne Onkologen gibt es keine Zyto­statika und niemanden, der sie herstellt.

 

PZ: Das bedeutet aber, dass ein Apotheker nicht ohne Onkologen leben kann. Macht der Apotheker sich dann nicht abhängig?

 

Peterseim: Ein Apotheker kann nie ohne Ärzte in der Umgebung leben, diese Abhängigkeit ist systemimmanent. Sie ist aber nicht einseitig: Auch der Arzt braucht den Apotheker, ganz besonders in der Onkologie. Wenn er gute Arbeit leistet, macht der Apotheker sich für den Arzt unverzichtbar, weil er ihm viele Probleme löst. Das ist einer der Gründe, warum der VZA die Ausschreibungen der Krankenkassen abgelehnt hat: Wenn diese gewachsene Verbindung durch Ausschreibungen durchbrochen wird, verlieren die Apotheken ihr Aufgabenfeld und müssen die Herstellung stilllegen, nach einiger Zeit ist die Anlage unbrauchbar. Deshalb haben wir auf die Gefahr einer Oligo­polisierung hingewiesen. Der Gesetzgeber hat dies erkannt und solche Ausschreibungen verboten. Das war eine richtige Entscheidung. Mit den Ausschreibungen wäre die flächen­deckende Versorgung in zwei Jahren am Ende gewesen – und damit das enge, intensive gemeinsame Kümmern von Arzt und Apotheker um die Patienten und ihre Probleme.

 

PZ: Wie optimistisch sind Sie, dass die Mehrzahl der Onkologen bei diesem Konzept mitmachen?

 

Schmitz: Das hält sich jetzt noch in Grenzen. Es ist noch eine Menge Überzeugungsarbeit notwendig. Ich bin mir aber sicher, dass am Ende die meisten mitmachen.

 

Peterseim: Ich bekomme von meinem Arzt einen Medikationsplan des Patienten. Damit kann ich arbeiten. Heute ist das noch die Ausnahme, aber ich bin mir ziemlich sicher, dass es bald eine Selbstverständlichkeit sein wird.

 

Mit Blick auf die Zukunft wäre es gut, wenn Arzt und Apotheker vor einer Zusammenarbeit genau definieren würden, was ihre Kooperation beinhalten soll. In der Onkologie haben wir das jetzt erreicht. Ich bin da für die Zukunft sehr optimistisch. Apotheker sind sehr am Medikationsmanagement interessiert. In der Onkologie ist es besonders wichtig, weil viele Patienten erheblich davon profitieren. Und die Apotheker profitieren auch: Es wäre gut, wenn die Zytostatika herstellenden Apotheker stellvertretend für andere hier ein Zeichen setzen könnten, wie wichtig und unverzichtbar ihre Arbeit ist und was sie bewirken kann.

 

Das Medikationsmanagement in der onkologischen Praxis unterscheidet sich erheblich von dem in der normalen öffentlichen Apotheke. Der Arzt stellt wie gewohnt ein rosa Rezept aus, der Apotheker erhält aber nicht nur dieses Rezept, sondern meist vorab auch einen Therapieplan des Patienten mit Krankheitsbild, Größe, Gewicht und Körperoberfläche, oft Blut- und Nierenwerten. Alles Informationen, die ein Apotheker beim Medikationsmanagement braucht. Die Zyto-Apotheker sind am Patienten deutlich näher dran. Ich bin mir sicher, dass viele Apotheker hier sofort mitgehen würden. Natürlich müsste diese Leistung auch angemessen vergütet werden. /

Mehr von Avoxa