Auf die Adhärenz kommt es an

Ziel der Therapie ist es, die Harnsäure dauerhaft auf einen Zielwert ≤ 6 mg/dl zu senken, bei tophöser Gicht sogar auf Werte ≤ 5 mg/dl. Wird dieses Ziel nicht erreicht, drohen wiederkehrende Gichtanfälle, schwere Folgeerkrankungen und die Entwicklung der chronischen Gicht.

Begleitet wird die harnsäuresenkende Therapie von der Anfallsprophylaxe, denn die Absenkung der Serumharnsäure bedingt Veränderungen im Harnsäurepool und die Mobilisierung von Harnsäure. Zur Anfallsprophylaxe werden Colchicin und NSAR (beide off Label), ohne Evidenz niedrig dosierte Glucocorticoide eingesetzt. Laut Studien schützt eine Prophylaxe über sechs Monate effizienter vor weiteren Gichtanfällen als eine Kurzzeittherapie über acht Wochen.

Mittel der Wahl zur Senkung der Harnsäure sind Xanthinoxidase-Hemmer wie Allopurinol. Das Arzneimittel hemmt den Purinabbau und wird im Körper zum ebenfalls urikostatisch lang wirksamen Oxypurinol abgebaut. Über die Niere erfolgt die Ausscheidung von Xanthin, Hypoxanthin und Oxypurinol. Eine positive Nebenwirkung sind leichte antihypertensive Effekte. Bei der Dosierung gilt: »start low, go slow«, das heißt einschleichende Dosierung mit initial 100 mg/d und Erhöhung um 100 mg nach zwei bis vier Wochen. Kurzfristig wird bis maximal 600 bis 800 mg/d und einer Einzeldosis von 300 mg auftitriert. Während der Dosierungsfindung wird der Serumharnsäurespiegel engmaschig alle zwei bis fünf Wochen kontrolliert, dann vierteljährlich. Bei Niereninsuffizienz ist die Dosierung anzupassen.

Das Apothekenpersonal sollte darauf hinweisen, dass die Einnahme nach dem Essen erfolgt und die Trinkmenge zur Ausschwemmung der Harnsäure erhöht wird. Häufige Nebenwirkungen sind Kopfschmerzen, Durchfall, eingeschränktes Reaktionsvermögen und Hautreaktionen mit Juckreiz. Selten, aber bei Komedikation mit anderen Arzneimitteln gleicher Nebenwirkung zu beachten ist die Agranulozytose. Schwere Hautreaktionen, vor allem im ersten Behandlungsmonat können das Hypersensitivitätssyndrom DRESS, das Stevens-Johnson-Syndrom und die toxisch epidermale Nekrose sein.

Das Interaktionspotenzial von Allopurinol ist groß: Hemmung der Elimination von Azathioprin/Mercaptopurin mit der Gefahr der Myelosuppression, Erhöhung der Cumarinwirkung (Kontrolle der Blutgerinnung), erhöhtes Risiko einer Myopathie bei gleichzeitiger Anwendung mit Colchicin und Statinen. Das Risiko von Hautreaktionen steigt bei gleichzeitiger Einnahme von ACE-Hemmern, Ampicillin/Amoxicillin und Thiaziden (Fallbeispiel). Kontraindikation besteht für Schwangerschaft und Stillzeit.

Der selektive Xanthinoxidase-Hemmstoff Febuxostat ist ein Reservemedikament für seltene, anders nicht behandelbare Uratablagerungen. Ein Rote-Hand-Brief hat Mitte 2019 über das im Vergleich zu Allopurinol erhöhte Risiko für kardiovaskulär bedingte Mortalität und vermehrte Nebenwirkungen hingewiesen.