Mehr als ein entzündeter Zeh

Über die häufigste entzündliche Gelenkerkrankung in Deutschland, die Gicht,  referierte Kai Girwert, Apotheker aus Langenhagen, in Halle. Nach Angaben der Deutschen Gesellschaft für Ernährung sind bundesweit eine Million Menschen betroffen, vor allem Männer ab einem Alter von 65 Jahren. Ursache der Erkrankung ist ein erhöhter Harnsäurespiegel und die Ausfällung von Harnsäure in Geweben und Gelenken. Die Krankheit wird in vier Stadien unterteilt: Auf eine Phase mit erhöhtem Harnsäurewert im Blut (>6,8 mg/dl) ohne Krankheitsgeschehen folgt ein akuter Gichtanfall. Nach Abklingen der Symptome schließt sich ein symptomfreier sogenannter interkritischer Zeitraum an, in dem die Krankheit fortbesteht, die dann – wenn unzureichend behandelt – in eine chronische Gicht übergehen kann.

Im akuten Gichtanfall entsteht aufgrund von Harnsäurekristallen im Gelenk oder gelenknahen Geweben eine Entzündung, die mit Überwärmung, Schwellung, Rötung und sehr starken Schmerzen einhergeht. Dabei ist in der Regel nur ein Gelenk betroffen. Am häufigsten sind es die Gelenke, die weit von der Körpermitte entfernt und damit kühl sind, wie das Großzehengrundgelenk, der Mittelfuß oder das Sprunggelenk. Denn eine niedrige Temperatur begünstigt das Ausfallen der Harnsäure. Auch ein niedriger pH-Wert fördert das Ausfallen, weshalb Infektionen und körperliche Überanstrengung einen Gichtanfall auslösen können, berichtete Girwert. Er nannte das Beispiel eines jungen Sportlers, der aufgrund seines Trainings für einen Marathon und ketogener Diät zum Muskelaufbau einen Gichtanfall im Knie bekommen hatte.

Der klassische Gichtpatient sei aber nicht jung und sportlich, so der Apotheker. Die Krankheit ist häufig mit Adipositas, Hypertonie, Diabetes und Niereninsuffizienz vergesellschaftet. »Wir müssen uns von der Vorstellung verabschieden, dass es sich bei Gicht um die Entzündung eines Gelenks handelt.« Der ganze Körper sei betroffen. Auch die kardiovaskuläre Mortalität ist erhöht. Umso wichtiger sei es, dass man die Harnsäurespiegel dauerhaft senkt. Im akuten Gichtanfall muss aber zunächst die Entzündungskaskade möglichst rasch durchbrochen werden. Als geeignete Optionen nannte Girwert Corticoide, NSAR, die Kombination aus diesen, Coxibe und Colchicin. Die Auswahl des Arzneistoffs hängt dabei vor allem von Komorbiditäten und möglichen ­Interaktionen ab. Das Ziel ist eine deutliche Schmerzreduktion innerhalb von 24 Stunden.

Das Alkaloid Colchicin ist ein Mitosegift, das die Proliferation von Zellen stört und bei Gicht vermutlich die Einwanderung von Entzündungszellen in das Gelenk unterbindet. Da es alle schnell teilenden Zellen hemmt, greift es bei höheren Dosen auch die Darmschleimhaut an, weshalb Durchfall eine häufige Nebenwirkung ist. Über diese Nebenwirkung und die Toxizität der Substanz generell sollten Apotheker Gichtpatienten gut aufklären, riet Girwert. Akuttherapeutika der anderen drei Substanzklassen, also Corticoide, NSAR und Coxibe, sollten maximal hoch dosiert sein und nach zwei bis drei Tage über die Symptomfreiheit hinaus gegeben werden (maximal für zwei Wochen).

Als Ultima Ratio für die Akuttherapie stellte Girwert den 2009 zugelassenen Interleukin-1β-Antikörper Canakinumab vor, der eingesetzt werden kann, wenn NSAR, Corticoide un Colchicin kontraindiziert, wirkunglos oder nebenwirkungsbehaftet sind. Im Alltag komme dieser aber kaum vor.

Beim ersten Gichtanfall sollte aus Adhärenzgründen auch direkt mit der Dauertherapie zur Senkung des Harnsäurewertes begonnen werden, sagte Girwert. Die Empfehlung, eine Dauertherapie erst nach Abklingen der Symptome anzusetzen, könne dazu führen, dass das Medikament »unangetastet im Schrank liegen bleibt.« Der Zielwert ist ein Harnsäurespiegel unter 6 mg/dl. Als Optionen stehen Allopurinol und Febuxostat als Hemmer des Enzyms Xanthinoxidase und damit der Harnsäurebildung zur Verfügung. »Bei beiden müssen die Patienten für mögliche Hautreaktionen als häufigste Nebenwirkung sensibilisiert werden«, sagte der Referent. Unter Febuxostat wird häufiger der Zielwert erreicht, dafür ist das Präparat teurer als Allopurinol und führt häufiger zu Nebenwirkungen als dieses. In einem Rote-Hand-Brief wurde dieses Jahr vor einer erhöhten kardiovaskulären Mortalität und Gesamtsterblichkeit unter Febuxostat gewarnt.

Als weitere Optionen stehen Benzbromaron und Probenecid, die den tubulären Rücktransport und damit die Ausscheidung der Harnsäure fördern, zur Verfügung. Benzbromaron ist bei Niereninsuffizienz kontraindiziert, berichtete Girwert. Bei dieser Therapie muss der Patient zudem auf eine ausreichende Trinkmenge von mindesten zwei Litern täglich achten. Probenecid habe einen geringen praktischen Stellenwert. Da es auch die renale Ausscheidung von anderen Arzneimitteln hemmt, sei es problematisch, wenn Patienten mehr als drei Arzneimittel einnehmen, so der Pharmazeut.

Ein Medikament mit neuem Wirkmechanismus, das in Deutschland aber nicht auf dem Markt ist, ist der URAT-1-Inhibitor Lesinurad, der die Rückresorption der Harnsäure in der Niere hemmt. Er ist nur in Kombination mit einem Xanthinoxidase-Hemmer zugelassen. Einer Studie zufolge verdoppelte die Kombination den Anteil der Patienten, die den Zielwert erreichten, im Vergleich zu Allopurinol als Monotherapie. »Man würde sich wünschen, dass dieser Wirkstoff auch in Deutschland verfügbar ist«, so Girwert.