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Gicht

Kristalle als ­Entzündungsursache

11.09.2018
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Von Annette Immel-Sehr / Gicht wurde früher oft als Krankheit der Völlerei und Zecherei abgetan. Doch so einfach scheint es nicht zu sein. Die Häufigkeit nimmt derzeit in vielen Ländern zu, und noch ist vieles ungeklärt. Obwohl es wirksame Medikamente und ein schlüssiges Therapiekonzept gibt, liegt bei der Umsetzung Einiges im Argen. Die Gicht rückt zunehmend in den Fokus der Forschung.

Gicht ist die häufigste entzündliche ­Gelenkerkrankung. Sie ist gekennzeichnet durch akute schmerzhafte Anfälle, die über die Jahre zu einer chronischen Arthritis führen können. Aktuell sind zwischen 1 und 2 Prozent der Bevölkerung hierzulande von Gicht betroffen, Männer häufiger als Frauen (1). Sie ­erkranken oft schon im mittleren Erwachsenenalter, Frauen meist erst nach der Menopause.

Insgesamt ist Gicht in der Weltbevölkerung unterschiedlich verbreitet, was mit ethnischen Unterschieden, Ernährungsgewohnheiten und nicht zuletzt mit sozioökonomischen Faktoren erklärt wird. Wohlstand und die damit häufig einhergehende Fehl- und Überernährung begünstigen die Entstehung von Gicht. Daher galt sie in früheren Jahrhunderten als Krankheit der Reichen. Mittlerweile können sich die meisten Menschen in den Industrie­ländern einen ungesunden Lebensstil finanziell leisten – und tun das auch oft genug. Möglicherweise erklärt dies, warum die Gicht in den letzten beiden Dekaden in vielen westlichen Staaten zugenommen hat (2, 3).

 

Allerdings ist unklar, welche Ursachen genau hinter der Entwicklung ­stecken (4). Wahrscheinlich treffen mehrere Faktoren zusammen. So könnten Übergewicht, die vermehrte Aufnahme von Fructose und Bewegungsmangel eine Rolle spielen.

 

Natriumurat-Kristalle plus Symptome

 

Gicht lässt sich definieren als symptomatische Hyperurikämie. Wird das Löslichkeitsprodukt von Natriumurat überschritten, bilden sich Kristalle. Dies ist der entscheidende Prozess in der Pathophysiologie der Gicht. Die Kristalle entstehen vorwiegend in Gelenken und ­gelenknahen Geweben, können aber auch in den ableitenden Harnwegen (Urolithiasis) und in anderen Geweben (Gichttophi) auftreten. Die tast- und sichtbaren schmerzfreien Tophi finden sich häufig an der Ohrmuschel, in der Haut, den Sehnenscheiden und Schleimbeuteln.

 

Somit ist Gicht keine Gelenk-, sondern eine Systemerkrankung. Sie zählt zum rheumatischen Formenkreis.

 

Die im und am Gelenk entstandenen Kristalle werden von Makrophagen phagozytiert. In der Folge kommt es zur Freisetzung von inflammatorischen Mediatoren, zum Beispiel Interleukinen (5). Die Kristallisation ist grundsätzlich reversibel, wenn der Serumharnsäurespiegel (durch Therapie) wieder unter die Sättigungsgrenze sinkt.

 

Kühle Körperorte bevorzugt

Unter physiologischen Bedingungen liegt die kritische Harnsäure-Konzen­tration im Serum bei 6,8 mg/dl (6). Unter bestimmten Voraussetzungen kann aber auch ein geringerer Spiegel zur Kristallisation führen, etwa bei Gewebe-Ischämie oder aktivierter Arthrose. Auch niedrigere Temperaturen, die beispielsweise an Zehen, Fingern, Händen, Füßen, Ellenbogen sowie Ohren vorliegen, begünstigen die Kristallisation (7).

 

Harnsäure entsteht im Körper aus der Metabolisierung von Purinen. Der endogene Teil wird auf 300 bis 400 mg täglich geschätzt, der aus der Ernährung stammende Anteil auf 300 mg (4). Die Ausscheidung erfolgt zu etwa zwei Dritteln über die Niere und zu einem Drittel über den Darm.

 

Bei einer Hyperurikämie besteht ein Ungleichgewicht zwischen Synthese und Ausscheidung der Harnsäure. ­Dabei ist die verminderte renale Ausscheidung der wichtigste Grund für die Entstehung der Hyperurikämie. Eine erhöhte Purinzufuhr über die Nahrung verstärkt den Überschuss weiter. Dagegen sind endogene Störungen, die zu einer erhöhten Harnsäure-Bildung führen, wie das Lesch-Nyhan-Syndrom, sehr selten (8).

 

In der Niere wird die Harnsäure an mehreren Stellen ausgeschieden sowie wieder rückresorbiert. Mittlerweile wurden einige Transportsysteme identifiziert und zahlreiche genetische Va­rianten der Transporter entdeckt, die wahrscheinlich in der Pathophysiologie der Gicht eine Rolle spielen (4).

 

Auch Medikamente können den Harnsäure-Serumspiegel erhöhen. Relevant ist dies vor allem bei Diuretika, insbesondere Schleifendiuretika und Thiaziden, sowie bei niedrig dosierter Acetylsalicylsäure (ASS) – diese wirkt nur in niedriger Dosis Harnsäure-retinierend (9). Umgekehrt haben einige Medikamente auch einen Harnsäure-senkenden Effekt, wie Losartan und Fenofibrat (8).

Multifaktorielles ­Geschehen

 

Je höher der Harnsäurespiegel ist, desto häufiger erleiden die Patienten ­einen Gichtanfall. Dennoch entwickelt nur ein kleiner Teil der Menschen mit erhöhtem Harnsäurespiegel tatsächlich Gicht (10). So erlitten in einer Kohortenstudie lediglich 22 Prozent der Menschen mit deutlich erhöhten Harnsäure­werten innerhalb von fünf Jahren einen Gichtanfall (11).

 

Verschiedene Faktoren scheinen den Ausbruch zu begünstigen, darunter Krankheiten wie Diabetes mellitus, die ethnische Zugehörigkeit, die in­dividuelle genetische Ausstattung, Übergewicht sowie eine ungünstige Ernährungsweise. Nach derzeitigem Kenntnisstand ist nicht vorhersehbar, ob eine Person mit Hyperurikämie an Gicht erkranken wird oder nicht (4). Die Hyperurikämie als zentraler Risikofaktor wirft also für die Wissenschaft noch einige Fragen auf.

 

Ein erhöhter Harnsäurespiegel ist im Übrigen nicht nur ein Charakteristikum vieler Gichtpatienten, sondern auch von Patienten mit koronarer Herzkrankheit (KHK), Hypertonie, chronischen Nierenerkrankungen sowie Typ-2-Diabetes. Oft leiden diese Menschen an mehr als einer der genannten Krankheiten. Auch dies wirft Fragen auf: Ist Hyperurikämie ein auslösender Faktor für diese Erkrankungen oder möglicherweise deren Folge oder beruht sie einfach auf den gleichen Ursachen (4)?

 

Phasenweiser Verlauf

 

Die aktuelle S2e-Leitlinie »Gichtarthritis« der Deutschen Rheumatologischen Gesellschaft (DGRh; 8) unterscheidet vier Krankheitsstadien, die nacheinander erreicht werden können (Tabelle). Der Prozess kann aber auch stagnieren.

 

In den meisten Fällen manifestiert sich die Gicht initial am Großzehengrundgelenk (Podagra). Unbehandelt können mit der Zeit in immer mehr ­Gelenken Kristalle entstehen und eine Entzündung hervorrufen. Relativ oft betroffen sind Mittelfuß, Sprunggelenk, Knie und Ellenbogengelenk (8).

Tabelle: Krankheitsstadien gemäß der Leitlinie der Deutschen Rheumatologischen Gesellschaft

Stadium Kennzeichen
A Hyperurikämie
B mikroskopischer oder bildgebender Nachweis von Uratkristall-Ansammlungen
C Uratkristall-Ansammlungen mit Symptomen akuter Gicht­anfälle
D fortgeschrittene Gicht

Der akute Gichtanfall setzt plötzlich ein. Auslöser sind oft Änderungen des Harnsäurespiegels. Innerhalb von 24 Stunden entwickelt sich eine ­Entzündung und verursacht starke Schmerzen, Überwärmung und Schwel­lung. Ohne Therapie klingt der Anfall nach drei bis 14 Tagen ab. Danach ­beginnt eine symptomfreie Phase, bis irgendwann ein erneuter Gichtanfall auftreten kann. Erfolgt keine Behandlung, können die Anfälle an Häufigkeit und Dauer zunehmen. Die fortgeschrittene Gicht ist ein Zustand, der nach ­jahrelanger Erkrankung eintreten kann: Die Anfälle werden so häufig, dass die Gelenkentzündungen chronifizieren. Gelenkschädigungen und Funktions­defizite sind die Folge (4).

 

Eine Sonderform ist die sogenannte tophöse Gicht, bei der sich zahlreiche Tophi am ganzen Körper bilden.

 

In die ärztliche Diagnose fließen in der Regel verschiedene Aspekte ein: Anamnese, klinische Untersuchung der ­Gelenke auf Schmerz und Schwellung, Bestimmung der Entzündungswerte und des Blut-Harnsäurespiegels und ­gegebenenfalls der Nachweis von Tophi.

 

Hyperurikämie alleine reicht nicht

 

Der Harnsäurespiegel gibt lediglich ­einen Hinweis, ist aber kein entscheidender Parameter. Ein hoher Wert spricht für das Vorliegen einer Gicht, ein normaler Wert schließt sie jedoch nicht aus. Etwa ein Drittel der Patienten hat im akuten Gichtanfall eine normale Harnsäurekonzentration (12). Dies wird damit erklärt, dass die Konzentration der gelösten Harnsäure sinkt, wenn Natriumurat auskristallisiert.

 

Der Nachweis von Natriumurat-Kristallen im Gelenkpunktat ist ein eindeutiger Nachweis der Gicht. Doch verzichten Ärzte meist auf die Entnahme, wenn andere Diagnosekriterien bereits aussagekräftig genug sind. Mittels ­Ultraschalluntersuchung lassen sich Tophi im Gelenk und im Weichteilgewebe erkennen. Auch die Dual-Energy-Computertomografie (DECT) eignet sich zum Nachweis einer Gichtarthritis. Röntgenbilder liefern erst im späteren Erkrankungsstadium Informationen, wenn bereits Veränderungen am Knochen aufgetreten sind.

 

Ist die Gelenkentzündung infolge einer Verletzung, Operation oder Gelenkpunktion aufgetreten und geht sie mit Fieber und einem schlechten Allgemeinzustand einher, könnte es sich um eine septische Arthritis handelt. Zu den weiteren Differenzialdiagnosen der akuten Gicht zählen Verletzungen, ­aktivierte Arthrose, Chondrokalzinose und rheumatoide Arthritis (8).

 

Im Anfall akut behandeln

Bei der Behandlung der Gicht steht die Pharmakotherapie im Vordergrund. Sie wird durch nicht-medikamentöse Maßnahmen ergänzt, zu denen vor allem ausführliche Aufklärung und Beratung sowie eine Ernährungsumstellung zählen. Bei der Pharmakotherapie ist zwischen der symptomatischen Behandlung im akuten Gichtanfall und der kausalen ­Behandlung der zugrundeliegenden ­Hyperurikämie zu unterscheiden.

 

Im akuten Gichtanfall ist es erforderlich, möglichst schnell die Schmerzen zu lindern und die Gelenkentzündung zurückzudrängen. Die Therapie sollte möglichst innerhalb von 24 Stunden beginnen. Mittel der Wahl sind nicht-steroidale Antirheumatika, Glucocorticoide (oral, intramuskulär oder intraartikulär) und Colchicin. Die Auswahl des Arzneistoffs hängt vor allem von Komorbiditäten und möglichen ­Interaktionen ab. Bei ungenügender Wirkung ist auch eine Kombination möglich (1, 8). Manche Autoren sehen Colchicin als Mittel der zweiten Wahl (14).

 

NSAR haben in der Therapie des akuten Gichtanfalls wegen ihres schnellen Wirkeintritts einen hohen Stellenwert. Aufgrund der Schwere der Schmerzen ist meist die maximale Dosis erforderlich (7). Die Therapie wird bis zum vollständigen Abklingen der Attacke fortgesetzt. Da die einzelnen NSAR und Coxibe bei Gicht vergleichbar stark wirksam sind, richtet sich die Auswahl nach dem Nebenwirkungsspektrum und den Kontraindikationen, beispielsweise einer Niereninsuffizienz (8).

 

Als Glucocorticoid wird in der Regel Prednisolon über fünf Tage oral gegeben. Kontraindikationen sind Infektionen, schlecht eingestellter Diabetes oder Hypertonie sowie ulzerierende Wunden. Alternativ kann der Wirkstoff in die Muskulatur oder das betreffende Gelenk injiziert werden; allerdings ist kein klinisch relevanter Vorteil hinsichtlich der Wirksamkeit gegenüber der oralen Gabe belegt. Die Injektion ist nur sinnvoll, wenn eine orale Gabe ­kontraindiziert ist (8).

 

Colchicin setzt die Phagozytoseaktivität der Leukozyten herab und unterbricht so die Entzündungsreaktion. Die Wirkung setzt vergleichsweise spät ein – etwa nach 24 Stunden. Es ist also wichtig, Colchicin bald nach Beginn des Anfalls einzunehmen. Das Medikament wird heute niedriger dosiert als früher, da sich herausgestellt hat, dass eine hohe Dosis keine bessere Wirkung, aber mehr Nebenwirkungen verursacht. Die DGRh-Leitlinie empfiehlt ein- bis dreimal täglich 0,5 mg Colchicin im akuten Anfall (17).

 

Kontraindikationen für eine Colchicin-Therapie sind vor allem eine verminderte Kreatinin-Clearance oder ­Leberinsuffizienz. Aus diesem Grund ist der Einsatz vor allem bei älteren Patienten oft limitiert. (8)

Canakinumab als ­Alternative

 

Wenn Gichtpatienten aufgrund von Kontraindikationen weder NSAR, Prednisolon noch Colchicin anwenden können oder wenn diese nicht ausreichend wirken, ist der monoklonale humane IL-1β-Antikörper Canakinumab eine mögliche Option. Dabei wird einmalig eine Dosis von 150 mg subkutan verabreicht. Eine weitere Gabe sollte frühestens nach zwölf Wochen erfolgen (19).

 

Im akuten Gichtanfall ist auch eine nicht-medikamentöse Maßnahme sehr hilfreich: das betroffene Gelenk hochlagern und kühlen (20).

 

Was gilt es noch zu beachten? Tritt der Gichtanfall unter einer Harnsäure-senkenden Therapie auf, sollte diese unverändert fortgeführt werden (8). Außerdem wird empfohlen, Hyper­urikämie-induzierende Medikamente, insbesondere Diuretika und niedrig ­dosierte ASS, bei Patienten mit akuter Gicht nicht neu zu beginnen oder deren Dosis zu erhöhen (7l).

 

Dauertherapie: Kristalle langsam auflösen

 

Ziel der Dauertherapie ist es, durch Absenkung des erhöhten Serumharnsäurespiegels erneute Gichtanfälle zu verhindern und langfristig die bestehenden Kristalle aufzulösen. Gemäß der DGRh-Leitlinie ist eine Harnsäure-senkende Therapie indiziert, wenn mindestens ein sicherer Gichtanfall aufgetreten ist oder bereits eine chronische Arthritis vorliegt. Bei Tophi ­sowie einer Nierensteinanamnese empfiehlt die Leitlinie ebenfalls eine Harnsäuresenkung (8). So lange eine Hyperurikämie allerdings asymptomatisch ist, besteht dafür keine Indika­tion (22)!

 

Die Deutsche Gesellschaft für All­gemeinmedizin und Familienmedizin (DEGAM) sieht eine Dauertherapie erst ab zwei Gichtanfällen pro Jahr indiziert (21). Auch die Experten des IQWiG halten einen Therapiestart bereits nach dem ersten Gichtanfall für unnötig, da ein zweiter Gichtanfall nicht unbedingt zeitnah zu erwarten sei. Manche Menschen könnten über Jahre beschwerdefrei sein. Eine Ernährungsumstellung beziehungsweise Gewichtsnormalisierung seien oft ausreichend, schreibt das IQWiG (15).

 

Die Harnsäure-senkende Therapie sollte einschleichend beginnen (23). »Start low, go slow«, lautet die Devise. Denn eine drastische Absenkung kann Schmerzen hervorrufen. Durch die ­Auflösung der Kristalle verschwinden Proteinablagerungen auf deren Oberfläche, die einen gewissen Schutz vor Entzündungszellen boten (4). Auch können zu Therapiebeginn Gichtanfälle durch die Mobilisation des Harnsäurepools ausgelöst werden. Daher wird in den ersten Monaten einer Harnsäure-senkenden Therapie eine Anfalls­prophylaxe empfohlen (7). Eingesetzt werden NSAR, Glucocorticoide oder Colchicin in niedriger Dosierung (8).

 

Die Frage des optimalen Therapiebeginns ist unklar. Bislang galt die Empfehlung, mit der Harnsäure-Senkung erst nach dem vollständigen Abklingen des akuten Gichtanfalls zu beginnen. Mittlerweile wird diskutiert, schon im Anfall zu starten (8).

 

Das Ziel der Therapie lässt sich hingegen konkret formulieren: Der Serumharnsäurespiegel soll möglichst unter 6 mg/dl liegen. Auch internationale Leitlinien empfehlen, den Harnsäurespiegel weit unter der Löslichkeitsgrenze von 6,8 mg/dl einzustellen (1, 24, 25). Bei schwerer Gichterkrankung, das heißt häufigen Gichtanfällen und Nachweis von Tophi, sollte der Harnsäurewert unter 5 mg/dl gesenkt werden (1, 8). Der Serumharnsäurespiegel soll zunächst häufiger, später zumindest vierteljährlich kontrolliert werden.

 

Die Harnsäure-senkende Therapie ist auf mindestens fünf Jahre angelegt. Bei Patienten mit Tophi sollte sie fünf Jahre über das Auflösen aller Tophi ­hinaus dauern (8).

Colchicin: Gefahr nicht unterschätzen

Colchicin hat eine geringe therapeutische Breite. Dies kann bei Wechselwirkungen gefährlich werden: Wird die Metabolisierung durch gleichzeitige Anwendung von CYP3A4- und/oder P-gp-Hemmern verlangsamt, steigt der Colchicin-Blutspiegel leicht in den toxischen Bereich.

 

Derartige Interaktionen können unter anderem mit zahlreichen Makrolidantibiotika, Antimykotika, HIV-Protease-Inhibitoren sowie mit ­Ciclosporin und Grapefruitsaft auftreten. Ist eine Komedikation un­verzichtbar, ist eine oft erhebliche ­Dosisreduktion erforderlich. Immer wieder ist es in der Vergangenheit zu akzidentellen Überdosierungen gekommen, die im Einzelfall sogar ­tödlich waren (18). Ein Todesfall im vergangenen Jahr veranlasste das Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM), den aktuellen Wissensstand zu Wirkung und möglichen Risiken zusammenzufassen (17). Eine eingehende Aufklärung der Patienten über die Gefahren ­einer Überdosierung und mögliche Arzneimittelinteraktionen ist demnach unerlässlich.

Alte Bekannte

 

Die nationalen wie internationalen Leitlinien nennen Xanthinoxidase-Hemmer (XOH) als Mittel der ersten Wahl und Urikosurika als Mittel der zweiten Wahl. XOH stoppen die Harnsäurebildung durch Blockade des Enzyms Xanthin-Oxidase (XO), Urikosurika erhöhen die renale Elimination.

 

Allopurinol wurde 1966 in die Therapie eingeführt und ist bis heute ein Standardmedikament bei Gicht. Die Substanz selbst ist nur ein schwacher XO-Inhibitor, wird aber schnell in den wesentlich wirksameren Metaboliten Oxypurinol umgebaut. Zu Beginn erhält der Patient 50 bis 100 mg pro Tag. Die Dosis wird nach zwei bis vier ­Wochen schrittweise erhöht, bis der Ziel-Harnsäurewert erreicht ist. Bei Nierengesunden kann die Dosis bis auf 800 mg täglich ansteigen.

 

Typische Nebenwirkungen sind Diarrhö, Übelkeit, Erbrechen, Erhöhung der Leberwerte und Hautsymptome (Ausschlag). Bei Auftreten von stärkeren Hautreaktionen sollte der Patient sich dem Arzt vorstellen, denn Allopurinol löst in sehr seltenen Fällen ein ­Hypersensitivitätssyndrom aus. Dieses kann sich als Arzneimittelexanthem mit Eosinophilie und systemischen Symptomen äußern, als lebensbedrohliches Stevens-Johnson-Syndrom und als toxisch epidermale Nekrolyse. Das Risiko ist in den ersten Behandlungswochen und bei niereninsuffizienten Patienten am höchsten.

 

Bei einer Allopurinol-Therapie sind einige mögliche Wechselwirkungen zu beachten. Die gleichzeitige Gabe von Ampicillin, Amoxicillin oder Captopril erhöhte die Rate von allergischem Hautausschlag. Antikoagulanzien vom Cumarin-Typ können in ihrer Wirkung verstärkt werden. Es ist daher eine häufigere Kontrolle der Blutgerinnung und gegebenenfalls eine Dosisreduktion des Cumarin-Derivats erforderlich. Wird Allopurinol gleichzeitig mit 6-Mercaptopurin oder Azathioprin eingenommen, muss deren Dosis gesenkt werden, da die XO-Hemmung die Metabolisierung dieser Wirkstoffe verlangsamt und somit deren Wirkung verlängert (26).

 

Alternative bei ­Nieren­insuffizienz

 

Der selektive XO-Hemmer Febuxostat wird vor allem hepatisch metabolisiert und ausgeschieden und ist daher auch bei eingeschränkter Nierenfunktion zur Gichttherapie geeignet. Da er den Harnsäurespiegel schneller senkt als Allopurinol, sind die anfänglichen Schmerzen und Entzündungszeichen stärker. Hinsichtlich der Prävalenz von Nebenwirkungen, einschließlich Hyper­sensitivitätsreaktion, gibt es keinen signifikanten Unterschied zwischen Febuxostat und Allopurinol (8). Allerdings gibt es Hinweise, dass Febuxo­stat das Risiko für kardiovaskuläre ­Ereignisse erhöht. Als Kontraindi­kationen gelten daher ischämische Herzkrankheit oder dekompensierte Herzinsuffizienz.

Zu Beginn erhält der Patient einmal 80 mg pro Tag. Nach zwei bis vier Wochen kann auf 120 mg täglich gesteigert werden, falls der Harnsäurespiegel noch nicht befriedigend gesenkt ist. Febuxostat wird vor allem bei Allopurinol-Unverträglichkeit und bei Nieren­insuffizienz eingesetzt.

 

Auch Febuxostat darf als XO-Hemmer nicht gleichzeitig mit Azathioprin oder Mercaptopurin eingenommen werden. Nur in Ausnahmefällen kommt ein Einsatz mit deutlich verminderter Dosis und unter engmaschigen Blutbildkontrollen infrage (8).

 

Urikosurika fördern die renale Harnsäureausscheidung und müssen mit ausreichend Flüssigkeit gegeben werden, um einer Harnsäuresteinbildung vorzubeugen. Sie sind kontraindiziert bei Patienten mit fortgeschrittener Nierenfunktionseinschränkung, Nierenstein-Anamnese und vermehrter Harnsäureproduktion, wie sie unter Chemotherapie auftreten kann. Uri­kostatika und Urikosurika kann man aufgrund des unterschiedlichen Wirkmechanismus miteinander kombinieren, um einen höheren Effekt zu er­zielen.

 

Das Urikosurikum Benzbromaron wird schon seit den 1970er-Jahren in der Gichttherapie eingesetzt. Es hemmt das URAT-1-Transportsystem in der ­Niere und damit die tubuläre Rück­resorption der Harnsäure. Wegen der Möglichkeit schwerer Leberstörungen hat Benzbromaron aber an Bedeutung verloren (7). Auch das Urikosurikum Probenecid blockiert den URAT-1-Transporter. Der Arzneistoff ist nur wenig selektiv, was vielfältige mögliche Interaktionen zur Folge hat.

 

Ein neues Urikosurikum ist Lenisurad, ein selektiver Inhibitor des URAT-1-­Rücktransporters und des organischen Anionentransporters 4 (OAT4). Seit 2016 ist es in Europa zugelassen (Zurampic®), jedoch nur in Kombina­tion mit einem XOH bei therapierefraktären Patienten. Wegen seiner Selektivität treten weniger Wechselwirkungen auf als unter Probenecid. Ende August 2018 hat die Europäische Arzneimittelagentur (EMA) eine Fixkombination mit ­Allopurinol zugelassen (Duzallo®). Die Tabletten enthalten 200 oder 300 mg Allopurinol plus 200 mg ­Lenisurad.

Enzym Urikase

 

Der Mensch hat kein Enzym zum ­Abbau der Harnsäure. Dagegen ist die Urikase, die Harnsäure zu Allantoin verstoffwechselt, im Tierreich weitverbreitet und kann biotechnologisch produziert werden.

 

Eine durch Pegylierung lang wirksame Urikase (Pegloticase) ist in Deutschland für Patienten zugelassen, bei denen die Serumharnsäure anders nicht ausreichend gesenkt werden kann (8). Das Enzym ist allerdings hier nicht auf dem Markt und muss gegebenenfalls importiert werden.

 

Als Fremdeiweiß ruft Pegloticase sehr häufig allergische Reaktionen hervor. Das Risiko anaphylaktischer Infu­sionsreaktionen schränkt die Anwendung stark ein.

 

Blick auf die Ernährung

 

Gichtanfälle treten vermehrt nach üppigem Essen und Trinken auf. Große Mengen Purin-reicher Lebensmittel wie Fleisch, Fisch, Innereien oder Meeresfrüchte sowie Alkohol können einen Gichtanfall auslösen. Doch ist das therapeutische Potenzial einer Ernährungsumstellung im Umkehrschluss nicht zu überschätzen. Durch Veränderung des Lebensstils lässt sich der Harnsäurespiegel nur um 10 bis 18 Prozent senken (13).

 

Früher fokussierten Diätpläne bei Gicht vor allem auf den Fleischverzicht. Sicherlich ist es empfehlenswert, Purin-reiche Lebensmittel wie Fleisch und Fisch, aber auch Hülsenfrüchte und Kohl nur in Maßen zu verzehren. Doch die Ernährung beeinflusst den Harnsäurestoffwechsel auch auf anderem Weg.

 

So erhöht Alkohol die Harnsäurebildung in der Leber und vermindert die Ausscheidung über die Niere. Bier enthält zudem selbst viele Purine – Wein ist purinfrei. Gichtpatienten sollten ­Alkoholgenuss daher auf moderate Mengen beschränken. Softdrinks und andere gezuckerte Getränke sind für sie ungeeignet. Denn sowohl Saccharose als auch industriell häufig zugesetzte Süßungsmittel wie Maissirup oder Invertzucker enthalten Fructose. Fructose in großer Menge steigert die körpereigene Purinsynthese und hemmt die Harnsäureausscheidung in der Niere. Aus diesem Grund steigt mit den verzehrten Mengen das Risiko eines Gichtanfalls (14). Eine hohe Fettzufuhr führt zur Entstehung von Ketonkörpern, die wiederum die renale Harnsäureausscheidung hemmen.

 

Im Prinzip ist für Gichtpatienten eine ausgewogene Mischkost mit ovo-lacto-vegetabilem Schwerpunkt geeignet, wie sie auch zur kardiovaskulären Prävention empfohlen wird. Wichtig ist eine ausreichende Flüssigkeitszufuhr von mindestens zwei Litern pro Tag, um die Ausscheidung der Harnsäure zu unterstützen.

Das Risiko, an Gicht zu erkranken, ist bei Übergewicht erhöht und steigt mit zunehmendem Body-Mass-Index (15). Aus einer großen Kohortenstudie geht hervor, dass eine Gewichtsnormalisierung die Stoffwechsellage verbessert und auch die Inzidenz von Gichtanfällen verringern kann (16). Da drastische Reduktionsdiäten die Ketonkörperbildung erhöhen, sollten übergewichtige Gichtpatienten nur langsam abnehmen. Proteinbetonte Diäten wie die Atkins-Diät sind für sie nicht geeignet.

 

Die DGRh beklagt, dass viele Ärzte die Empfehlungen der Leitlinie nicht umsetzen. Zum einen unterbleibe häufig die Harnsäure-senkende Therapie trotz Indikation, zum anderen würden oft Patienten mit asymptomatischer Hyperurikämie behandelt (8, 27). Die Harnsäurespiegel würden zudem häufig nicht konsequent kontrolliert. Aus einer neueren Studie ist bekannt, dass Allopurinol vielfach unnötig lange verordnet wird. Das heißt, die Behandlung wird über fünf Jahre nach dem letzten Gichtanfall hinaus fortgeführt (28).

 

Zahlreiche Studien haben nachgewiesen, dass viele Patienten die verordnete Therapie nicht befolgen (8, 33). Die Adhärenz ist schlechter als bei anderen chronischen Erkrankungen. Vor allem Frauen, jüngere (unter 45 Jahren) sowie ansonsten gesunde Patienten nehmen die Therapie offenbar oft auf die leichte Schulter (29). Die DGRh-Leitlinie ­appelliert daher, Patienten mit Gicht über das Krankheitsgeschehen, eine sinnvolle Ernährungsumstellung sowie die medikamentöse Therapie ausführlich zu informieren. Eine Kohorten­studie aus England zeigte, dass eine strukturierte Patientenschulung die Adhärenz und damit den Therapie­erfolg deutlich verbessern kann. Auch Apotheken können einen wichtigen Part im Therapiemanagement und vor allem in der Beratung und Aufklärung übernehmen (25, 30, 31, 32). /

 

Literatur bei der Verfasserin

Die Autorin

Annette Immel-Sehr studierte Pharmazie in Bonn und Frankfurt/Main. Nach der Approbation 1988 wurde sie mit einer Arbeit über ein pharmakologisches Thema am Pharmakologischen Institut für Naturwissenschaftler der Universität Frankfurt promoviert. Von 1992 bis 1999 war Dr. Immel-Sehr als Referentin für Aus- und Fortbildung bei der ABDA – Bundesvereinigung Deutscher Apothekerverbände tätig. Seither arbeitet sie freiberuflich als Beraterin für Wissenschafts-PR und als Fachjournalistin.

 

Dr. Annette Immel-Sehr

Behring­straße 44

53177 Bonn-Bad Godesberg

E-Mail: ais@immel-sehr.de

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