Die intrinsische und die idiosynkratrische Schädigung zeigen pathophysiologisch einige gemeinsame Eigenschaften. Bei beiden Toxizitätsformen sind die chemischen Eigenschaften der Medikamente wichtig, insbesondere Lipophilie und hepatische Biotransformation. Hierdurch kann die Leber reaktiven Metaboliten ausgesetzt werden, die potenziell kovalent an Proteine binden. In der Folge kommt es zu oxidativem Stress, zur Aktivierung verschiedener Signaltransduktionswege, zum Beispiel von MAP-Kinasen (MAP: mitogen-activated protein), zu Dysfunktion von Zellorganellen und gestörter Gallesekretion.
In der Summe können diese Mechanismen zum Zelltod, zum Beispiel durch Apoptose oder Nekrose führen. Es ist jedoch auch möglich, dass Anpassungsreaktionen einsetzen, die die schädigenden Vorgänge reduzieren, sodass kein oder nur ein geringfügiger Leberschaden entsteht. Diese Stressreaktion kann aber angeborene Immunmechanismen aktivieren, die bei prädisponierten Personen im Rahmen einer idiosynkratischen Toxizität ebenfalls das erworbene Immunsystem unter Beteiligung von HLA-Proteinen aktivieren können. Diese Reaktion kann daher auch mit einer immunvermittelten Systemreaktion wie Fieber, Exanthem und Lymphadenopathie einhergehen.
