Was kann erhöhte Leberwerte auslösen?

Eine zunehmend wichtige Differen­zialdiagnose ist die arzneimitteltoxische Hepatopathie, die im angloamerikanischen Raum auch als »DILI« (drug-induced liver injury) bezeichnet wird. Zahlreiche Medikamente, Nahrungsergänzungsmittel und Phytotherapeutika können ein DILI auslösen (Tabellen 1 und 2).

In der Vergangenheit gab es zahlreiche Medikamente, die wegen einer Hepatotoxizität gar nicht erst zugelassen wurden oder ­deren Zulassung ganz zurückgezogen beziehungsweise deren Indikation eingeschränkt wurde. Während in den USA und Europa konventionelle Medikamente die Hauptursachen arzneimitteltoxischer Hepatopathie sind, wird diese in Asien vorwiegend durch komplementärmedizinische Stoffe sowie Nahrungsergänzungsmittel verursacht (29).

Zur Inzidenz des DILI liegen bisher wenige Daten vor. Aus zwei popula­tionsbasierten Studien lässt sich ein Auftreten von 14 bis 19/100.000 Einwohnern abschätzen (5, 25). Sowohl in Europa als auch in den USA ist die arzneimitteltoxische Hepatopathie die häufigste Ursache für akutes Leberversagen (14, 18).

Prinzipiell werden bei der medikamenteninduzierten Lebertoxizität zwei ­Mechanismen klassifiziert.

Die sogenannte intrinsische oder ­direkte Toxizität ist typischerweise ­dosisabhängig und beginnt kurz, meist innerhalb von Stunden bis Tagen nach Therapiestart (9). Der Effekt ist voraussagbar, da er bei einem großen Teil der Personen auftritt, die das Medikament einnehmen.

Bekanntestes Beispiel ist Paracetamol, das mit über 50 Prozent der Fälle den häufigsten Grund für akutes Leberversagen in den USA und Teilen Europas darstellt (9). Das Bundesinstitut für Risikobewertung (BfR) stuft Paracetamol daher als gefährlich ein. Die leberschädigende Wirkung kann tödlich sein und bei Überschreiten der Tageshöchstdosis von 50 mg/kg Körpergewicht eintreten. Dies entspricht 750 mg für ein 15 kg schweres Kind. Die deutschen Giftinformationszentren weisen jedoch darauf hin, dass nach einer einmaligen Paracetamol-Überdosis unter 150 mg/kg ohne Therapie beim Gesunden keine Leberschädigung zu erwarten sei. Bei Risikopatienten wie Früh- und Neugeborenen sowie Kleinkindern mit hohem Fieber und Appetitlosigkeit liege die toxische Dosis bei größer/gleich 100 mg/kg (Mitteilung des GGIZ Erfurt).

Die idiosynkratische Lebertoxizität ist dagegen dosisunabhängig, von variabler Latenzzeit und nicht vorhersehbar. Dennoch besteht meist eine Dosisschwelle von 50 bis 100 mg/Tag. Die Latenzzeit bis zum Eintreten der Toxizität kann von Tagen bis hin zu Monaten dauern. Nur ein kleiner Teil der Personen, die diese Medikamente einnehmen, ist betroffen; der Grund dafür ist unklar. Für beide Toxizitätsformen sind wichtige Medikamente in Tabelle 2 zusammengefasst.