Akutes Koronarsyndrom

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Sekundärprävention auf vielen Ebenen

Die koronare Herzkrankheit (KHK) gehört in Deutschland zu den häufigsten Herz-Kreislauf-Erkrankungen und ist wegen der akut lebensgefährlichen Komplikationen auch eine der häufigsten ­Todesursachen. Ursache ist in den meisten Fällen das ­Aufbrechen einer atherosklero­tischen Plaque in einer Herzkranz­arterie. Dadurch bildet sich ein Thrombus, der das Gefäß teilweise oder vollständig verschließt. In der Folge wird der Herz­muskel nicht mehr aus­reichend mit Sauerstoff versorgt und es entsteht ein Ungleichgewicht zwischen Sauerstoffangebot und -bedarf.

Die akut lebensbedrohlichen ­Phasen der KHK werden unter dem Oberbegriff akutes Koronarsyndrom (ACS) zusammengefasst. Anhand der ­EKG-Befunde unterscheidet man Myokardinfarkte mit ST-Strecken-Hebung, sogenannte STEMI, und ohne ST-Strecken-Hebung, sogenannte NSTEMI. Diese beiden Formen des ACS weisen labordiagnostisch erhöhte Troponin-Werte auf. Die instabile Angina pectoris ist eine weitere Form des ACS, die ebenfalls durch eine akute Obstruktion einer Koronararterie charakterisiert ist, allerdings ohne einen Myokardinfarkt. Im EKG zeigt sich keine ST-Strecken-Hebung und die kardialen Troponine sind nicht erhöht.

Leitsymptom ist der akute Thoraxschmerz. Typisch ist ein starkes Druck- oder Engegefühl in der Brust (Angina pectoris), das in Arme, Hals, Kiefer oder Rücken ausstrahlen kann. Begleitend können Symptome wie Unwohlsein, Oberbauchschmerzen, Atemnot, kalter Schweiß, Übelkeit und Todesangst auftreten.

Bei Frauen sind die thorakalen Beschwerden weniger stark ausgeprägt als bei Männern, häufig haben sie zudem zusätzliche ­unspezifische Symptome. Infolge­dessen wird bei ihnen ein ACS oft erst später erkannt und diagnostiziert.

Bei Verdacht auf ein ACS ist das 12-Kanal-EKG in Ruhe (bereits prä­klinisch) der wichtigste diagnostische Schritt zur Beurteilung von Patienten. Anhand des EKG lässt sich zwischen STEMI und NSTEMI beziehungsweise instabiler Angina pectoris unter­scheiden.

Die weitere Diagnostik umfasst eine ausführliche Anamnese, internis­tische Untersuchung sowie die Be­stimmung der Vitalparameter und des hochselektiven kardialen Troponins. Bei Patienten mit ­Verdacht auf ein ACS, die einen kardio­genen Schock oder Anzeichen mechanischer Komplikationen aufweisen, wird zudem eine Notfall-Echokardiografie (Herzultraschall) empfohlen.

Bestätigt sich die Diagnose ACS, ist die perkutane Koronarintervention (PCI) Standard. Sie sollte bei Patienten mit einem STEMI so schnell wie möglich, spätestens jedoch innerhalb von 120 Minuten, durchgeführt werden. Bei einem NSTEMI oder einer instabilen Angina pectoris richtet sich der Zeitpunkt nach dem individuellen Risiko des Patienten und erfolgt in der Regel innerhalb von zwei bis 24 Stunden.

Hinsichtlich des Risikos unterscheidet man zwischen beeinflussbaren und nicht beeinflussbaren Faktoren. Zu Letzteren gehören höheres Alter, männliches Geschlecht, genetische Veranlagungen wie ein erhöhter Lipoprotein(a)-Wert sowie Herz-Kreislauf-Erkrankungen in der Familie. Beeinflussbare Risikofaktoren sind dagegen Bluthochdruck, erhöhte Blutfettwerte (vor allem hohes LDL-Cholesterol führt zu Plaque-Ablagerungen), Diabetes mellitus, Rauchen, Bewegungsmangel sowie eine ungesunde Ernährung und Übergewicht.

Im Folgenden werden die leitliniengerechte Sekundärprophylaxe und die Behandlung der kardiovaskulären Risikofaktoren anhand eines Patientenfalls (Kasten) erläutert.

Die Kasuistik beschreibt einen Patienten mit STEMI. Entscheidend ist in diesem Fall, frühzeitig eine optimale medikamentöse Sekundärprävention zu etablieren, kardiovaskuläre Risikofaktoren konsequent zu behandeln und geeignete nicht medikamentöse Maßnahmen einzuleiten. Ziel ist es, ­die Lebensqualität zu verbessern sowie Morbidität und Mortalität zu senken. Daher sollte mit der Sekundärpräven­tion so früh wie möglich nach dem akuten ­Ereignis begonnen werden.

Die medikamentöse Sekundärprophylaxe richtet sich nach den Leitlinien der Europäischen Gesellschaft für Kardiologie (ESC) und der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie. So wird allen Patienten ohne Kon­traindikationen eine Langzeitbehandlung mit 100 mg ASS einmal täglich empfohlen. Zusätzlich wird allen ACS-Patienten ein P2Y₁₂-Rezeptorant­agonist empfohlen. Dieser wird in einer einmaligen Initialdosis verabreicht, gefolgt von einer ­Erhaltungsdosis über zwölf Monate. Standardmäßig kommen Tica­grelor oder Prasugrel zum Einsatz. Clopido­grel gilt als weniger wirksam und wird angewendet, wenn Tica­grelor oder Prasugrel kontraindiziert sind oder ein erhöhtes Blutungs­risiko besteht.

Bei ACS-Patienten, die sich ­einer PCI unterziehen, sollte Prasugrel gegenüber Ticagrelor bevorzugt eingesetzt werden.

Im vorliegenden Fall erhielt der ­Patient entsprechend den Leitlinien zunächst eine einmalige Aufsättigungsdosis von 60 mg Prasugrel, gefolgt von 10 mg pro Tag peroral. Zusätzlich bekam er dauerhaft 100 mg ASS peroral pro Tag.

Nach einem ACS soll zudem so früh wie möglich eine lipidsenkende Therapie eingeleitet werden, um den prognos­tischen Benefit und die Compliance des Patienten nach dem stationären Aufenthalt zu erhöhen. Die aktuellen Guide­lines empfehlen ein Ziel-LDL < 55 mg/dl. ­

Empfohlen wird der Einsatz von hoch potenten Statinen wie Atorvastatin oder Rosuvastatin in der maximal verträglichen Dosis. Aufgrund der längeren Halbwertszeit der beiden Substanzen hat der Einnahmezeitpunkt keinen relevanten Effekt auf das Ausmaß der LDL-C-Senkung. Wesentlich wichtiger ist die Adhärenz, die morgens häufig besser ist als am Mittag oder Abend. Mittel- bis nie­drig potente Statine wie Simvastatin oder Prava­statin sollten abends eingenommen werden.

Patienten, die bereits bei Krankenhausaufnahme ein Statin in der maximal verträglichen Dosierung einnehmen und dennoch einen LDL-C-Wert von höher als 70 mg/dl aufweisen, sollten zusätzlich eine Non-Statin-Therapie erhalten. Gleiches gilt für Patienten, die bisher noch kein Statin erhalten ­haben, deren LDL-C-Wert jedoch so hoch ist, dass der Zielwert mit einem Statin allein voraussichtlich nicht erreicht werden kann.

Zum Einsatz kommen dann Eze­timib, Bempedoinsäure und PCSK9-Hemmer wie Evolocumab, Alirocumab und Incli­siran. Die üblicherweise eingesetzten Kombinationen ­synergistisch wirk­samer Substanzen zur LDL-C-Senkung sind als Stufenschema dargestellt (Abbildung). Basis sind immer Empfehlungen zum gesunden Lebensstil.

Ob mit einer lipidsenkenden Therapie der angestrebte LDL-C-Zielwert erreicht werden kann, kann mithilfe des prozentualen Senkungswerts des jeweiligen Medikaments ermittelt werden. Hochpotente Statine senken den

LDL-C-Wert im Durchschnitt um etwa 50 Prozent. Ezetimib kann den Wert zusätzlich um rund 20 Prozent reduzieren und Bempedoinsäure um etwa 23 Prozent. Durch die Kombination eines hochpotenten Statins mit Ezetimib lässt sich das LDL-Cholesterol insgesamt um bis zu 60 Prozent senken.

Um den potenziell erreichbaren LDL-C-Wert einer lipidsenkenden Therapie zu berechnen, wird zunächst der aktuelle LDL-C-Wert bestimmt. Dieser wird mit dem prozentualen Senkungswert des jeweiligen Medikaments multipliziert. Im vorliegenden Patientenfall bedeutet das Folgendes: Der LDL-C-Wert bei Aufnahme (ohne lipidsenkende Therapie) betrug 160 mg/dl, das LDL-C-Senkungspotenzial von Atorva­statin beträgt circa 50 Prozent.

⇒ 160 mg/dl × 0,5 = 80 mg/dl

Der LDL-C-Zielwert von 55 mg/dl wird somit nach vier bis sechs Wochen nicht erreicht. Durch die Hinzunahme von Ezetimib mit einem LDL-C-Senkungspotenzial von circa 15 bis 20 Prozent ergibt sich ein Gesamt-LDL-C-Senkungs­potenzial von 65 Prozent.

⇒ 160 mg/dl × 0,35 = 56 mg/dl

Demnach kann im vorliegenden ­Patientenfall mit einer Kombinationstherapie von Atorvastatin 40 mg plus Ezetimib 10 mg theoretisch der LDL-C-Zielwert nach vier bis sechs Wochen erreicht werden.

Nach jeder Anpassung der lipidsenkenden Therapie müssen die Blutfettwerte nach vier bis sechs Wochen kon­trolliert werden. Wurde der angestrebte LDL-C-Wert nicht erreicht, ist die ­Behandlung weiter zu intensivieren. Neben den Lipidparametern sollte zu Beginn und unter Therapie auch die ALT (Alanin-Aminotransferase) beziehungsweise GPT (Glutamat-Pyruvat-Trans­aminase) zum Ausschluss von Leberwerterhöhungen als unerwünschte Arzneimittelwirkung und im Fall von Myalgien die Kreatinin-Kinase kontrolliert werden.

Eine weitere wichtige Säule der Sekundärprophylaxe sind Betablocker. Bei einem STEMI bewerten die Leitlinien den Einsatz in Abhängigkeit von der Pumpfunktion des Herzens. Belegt ist ein ­klinischer Nutzen für Patienten mit ­einer deutlich eingeschränkten linksventrikulären Ejektionsfraktion (LVEF < 40 Prozent), einer Herzinsuffi­zienz oder bestimmten Begleiterkrankungen wie Vorhofflimmern.

Hingegen ist für STEMI-Patienten mit erhaltener LVEF und PCI der Nutzen einer langfristigen Betablocker-Therapie nicht eindeutig belegt. Es gibt somit keine starke Empfehlung für eine routinemäßige langfristige Therapie.

Im vorliegenden Fall muss daher im weiteren Verlauf geprüft werden, ob die Behandlung mit Bisoprolol fort­geführt werden soll. Eine kurzfristige Therapie über einige Wochen bis wenige Monate wird häufig praktiziert und ist vertretbar, ein gesicherter prognostischer Vorteil ist jedoch bislang nicht nachgewiesen. Die Entscheidung über eine dauerhafte Therapie sollte daher individuell unter Berücksichtigung von Begleiterkrankungen, Verträglichkeit und weiteren Indikationen getroffen werden.

Zur gut belegten Standardtherapie für Patienten nach einem STEMI gehören zudem ACE-Hemmer. Von einer Einnahme profitieren insbesondere Patienten mit ­einer eingeschränkten Pumpfunktion des Herzens (LVEF ≤ 40 Prozent), einer Herzinsuffi­zienz oder zusätzlichen Risikofaktoren wie Diabetes, Bluthochdruck, chronischer Nierenerkrankung oder einem Vorderwandinfarkt. Bei Patienten mit erhaltener Herzfunktion ist der Nutzen geringer, aber eine frühe ­Therapie wird aufgrund der verfügbaren Evidenz und des ­günstigen Nutzen-Risiko-Profils weiterhin empfohlen.

Mit der Behandlung kann begonnen werden, wenn der systolische ­Blutdruck > 100 mmHg beträgt, keine relevante Verschlechterung der Nierenfunktion vorliegt und keine Hyperkaliämie besteht.

Da im vorliegenden Patientenfall alle drei Voraussetzungen erfüllt sind, kann die bereits bei der stationären Aufnahme begonnene Therapie mit Ramipril in unveränderter Dosierung fortgeführt werden.

Neben der medikamentösen Therapie sind nicht medikamentöse Maß­nahmen ein zentraler Bestandteil der ­Sekundärprävention nach einem ACS. So gilt Rauchen als einer der wichtigsten beeinflussbaren Risikofaktoren für die Entstehung eines Herzinfarkts und weitere kardiovaskuläre Ereignisse. Ein Rauchstopp ist mit einer Reduktion eines Reinfarkts um 30 bis 40 Prozent und einer Reduktion der Mortalität um 35 bis 40 Prozent assoziiert. Die Entwöhnung sollte möglichst früh nach dem Akutereignis beginnen. Unterstützend können strukturierte Beratungsangebote, verhaltenstherapeutische Maßnahmen sowie gegebenenfalls eine Nikotinersatztherapie eingesetzt werden.

Empfohlen wird zudem eine ausgewogene Ernährung mit einem hohen Anteil an Obst, Gemüse, Vollkornprodukten, Hülsenfrüchten, Fisch, Nüssen und Olivenöl. Gleichzeitig sollte der Verzehr von gesättigten Fettsäuren und zuckerreichen Lebensmitteln reduziert werden. Eine gesunde Ernährung sowie regelmäßige Bewegung können darüber hinaus dazu beitragen, bestehendes Über­gewicht zu reduzieren.

Der Alkoholkonsum sollte auf maximal 100 g Alkohol pro Woche begrenzt und die tägliche Kochsalzzufuhr auf ­weniger als 5 g reduziert werden.

Nicht zuletzt stellt ein ACS für den Patienten nicht nur eine erhebliche körperliche, sondern auch eine psychische Belastung dar. Viele Patienten erleben das Ereignis als lebensbedrohlich und entwickeln infolgedessen Ängste, depressive Symptome und/oder eine verminderte Lebensqualität. Daher ist eine psychoso­ziale Betreuung ein wichtiger Bestandteil.

Nach einem akuten Koronarsyndrom ist neben der Akut­therapie eine konsequente Sekun­därpräven­tion entscheidend. Dazu gehören eine leit­liniengerechte medikamentöse Behandlung, die gezielte Behandlung von Risikofaktoren sowie Maßnahmen zur Förderung eines gesunden Lebensstils. Eine enge interprofessionelle Zusammenarbeit unterstützt die langfristige Umsetzung dieser Maßnahmen und kann die Prognose der Betroffenen verbessern. ­Zudem trägt ein strukturiertes Medi­kationsmanagement dazu bei, die Arzneimitteltherapie zu optimieren, Medikationsfehler zu vermeiden und die Adhärenz der Patienten zu ­stärken. 

Literatur bei der Verfasserin