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Drogensubstitution

Schmale Gratwanderung

Was tun bei Regelverstößen?

Die genauen rechtlichen Vorgaben dürfen nicht darüber hinwegtäuschen, dass die größte Herausforderung für das Apothekenpersonal als Stützpfeiler in der Behandlung der Opioidabhängigkeit der schmale Grat zwischen Mitgefühl und Ahndung von Regelverstößen bei der beaufsichtigten Einnahme ist. Daher lehnen viele Apotheken diese besonders herausfordernde freiwillige Dienstleistung für den Arzt, die zudem, außer in Baden-Württemberg, von den Krankenkassen nicht honoriert wird, ab.

Zwischenfälle im Sichtbezug in der Apotheke sind eher selten, können aber trotz allem Respekt und aller Empathie, die im Umgang mit dem Patienten angezeigt sind, vorkommen. Zum einen kommen bei Suchtpatienten häufig Verhaltensmuster wie Fraternisierung, also Verbrüderung, nebst Opfershow und unfreundlicher Propaganda sowie der Versuch der Erpressung oder der Vortäuschung falscher Tatsachen in der gut besuchten Offizin zum Tragen, die für das pharmazeutische Personal zur extremen Belastung werden können. Zum anderen sieht sich das beaufsichtigende Personal oft mit Betrugsversuchen wie vorgetäuschtem Erbrechen, Aufsaugen von Flüssigkeiten durch Schwämmchen im Mund oder auch heimliches Ausspucken und Auffangen der Tabletten konfrontiert.

Denn auf dem Schwarzmarkt werden für pharmazeutisch reine Wirkstoffe und hier insbesondere »ungespuckte« Tabletten gute Preise erzielt. Das so »verdiente« Geld kann in Heroin oder andere Substanzen investiert werden. Durch unerlaubte Mitnahme aus der Apotheke ist beispielsweise auch die Mitversorgung des Partners, der noch nicht oder nicht mehr im Programm ist, möglich.

Auch kann von jeder Tagesportion ein Teil für die Applikation zu einer anderen Zeit oder an einem anderen Ort – ungesehen und somit ungeahndet – zurückbehalten und beispielsweise zusammen mit Alkohol eingenommen werden, wodurch das »Drauf«-Gefühl erhöht werden kann.

Zur oralen Einnahme indiziert können Substitutionsmittel zwar Entzugserscheinungen unterbinden, aber kein »High«-Gefühl verursachen. Wenn möglich, da flüssig und unverdickt, missbräuchlich zu Hause intravenös appliziert oder aber im Falle gemörserter Tabletten als »Line« durch die Nase gezogen, wird oftmals versucht, dieses Gefühl dennoch herbeizuführen. Auch Beimengungen kleiner Glassplitter, die bei nasaler Applikation die Schleimhäute verletzen und so die Anflutungsgeschwindigkeit des Suchtstoffes erhöhen, werden genutzt, um den gewünschten »Kick« zu erzielen. Hier kann einerseits Rigorosität und Strenge seitens der Apotheke unumgänglich sein, jedoch ist andererseits auch Verständnis und Unterstützung gefragt.

Geprägt vom Craving, der sogenannten Suchtgier, ruft das Patientenverhalten nach Bedürfnisbefriedigung mit dem Suchtstoff (1). Da die bekannte Substanz jedoch nicht zugeführt, sondern nur substituiert wird und somit das »Wohlgefühl« ausbleibt, kommt es oftmals zu einer Abhängigkeitsverlagerung, die den Gebrauch anderer Substanzen mit sich bringt. Neben Alkohol, Cannabis und Benzodiazepinen werden Cocain, Amphetamine, andere Opioide als Heroin oder Medikamente wie Pregabalin konsumiert. Die Neigung zum Beigebrauch gehört zum Krankheitsbild. Doch kann Beikonsum durchaus auch als eine Art Hilferuf angesehen werden, dem nicht immer sofort mit der Durchsetzung strenger Sanktionen begegnet werden sollte.

Ein Verstoß gegen bestehende Therapieregeln kann als eine Art Nonadhärenz gesehen werden, wie es sie auch bei der Therapie anderer Erkrankungen gibt. So wird zum Beispiel einem Diabetes-mellitus-Patienten bei schlechter Adhärenz auch nicht die Insulinherausgabe verwehrt. Es gehört zur pharmazeutischen Betreuung, die Adhärenz des Patienten durch motivierende Gesprächsführung und Informationsvermittlung zu fördern. Dies steht auch suchtkranken Patienten zu.

Last but not least ist bei ärztlich verordneter Begleitmedikation ein Interaktionscheck durchzuführen, um eine Gefährdung des Patienten auszuschließen. Pharmakokinetische Interaktionen betreffen die Bereiche Substanzresorption, Metabolisierung und Elimination (11, 19). Die Resorptionsgeschwindigkeit hat einen entscheidenden Einfluss auf die Wirkweise und den Wirkeintritt des Substituts und somit auf den Therapieerfolg. Die gleichzeitige Einnahme von beispielsweise antiretroviralen Medikamenten, Protonenpumpenhemmern oder Benzodiazepinen bietet Interaktionspotenzial. Die zusätzliche Einnahme von Arzneistoffen, die über die gleichen Carriersysteme eliminiert werden, kann die Ausscheidung des Substitutionsmittels beziehungsweise die der anderen pharmakologisch wirksamen Substanzen verzögern und Überdosierungen hervorrufen.

In der Apothekenpraxis sollte manuell mit Interaktionsdatenbanken gearbeitet werden, da meistens nicht explizit der Drogenersatzstoff in der Apotheken-EDV erscheint, sondern abrechnungsbedingt mit Sonderkennzeichen und Hashwert gearbeitet wird. Es erfolgt dadurch keine automatische Erfassung von Wechselwirkungen durch das Datenmodul CAVE der ABDATA.

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