Neue US-Leitlinie

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Paradigmenwechsel beim Management der Dyslipidämie

Besonders relevant für die Praxis ist die Aufwertung neuer Biomarker. Die einmalige Bestimmung von Lipoprotein-a (Lp(a)) wird nun generell empfohlen, während Apolipoprotein B (ApoB) als Instrument zur Identifikation eines Residualrisikos etabliert wird.

• Lp(a) wird erstmals in Form einer einmaligen Messung bei allen Erwachsenen empfohlen. Da erhöhte Lp(a)-Spiegel überwiegend genetisch determiniert sind und mit einem deutlich erhöhten Risiko für kardiovaskuläre Ereignisse und Aortenklappenerkrankungen einhergehen, ermöglicht ihre Bestimmung eine frühzeitige Identifikation von Hochrisikopatienten.
• ApoB spiegelt die Anzahl atherogener Lipoproteinpartikel wider und kann insbesondere bei Patienten mit Hypertriglyzeridämie, Diabetes oder metabolischem Syndrom eine bessere Risikoabschätzung ermöglichen als LDL-C allein. Die Bestimmung von ApoB wird deshalb empfohlen, wenn trotz erreichten LDL-Zielwerten ein Residualrisiko vermutet wird.

Die Integration dieser Marker reflektiert die zunehmende Erkenntnis, dass ein Teil des kardiovaskulären Risikos durch klassische Lipidparameter allein nicht ausreichend erfasst wird.

Therapeutisch kehrt die Leitlinie zu klaren Zielwerten zurück, wobei deutlich niedrigere LDL-C-Ziele bei Hochrisikopatienten definiert werden. Bei sehr hohem Risiko, etwa in der Sekundärprävention, wird ein LDL-C-Zielwert von < 55 mg/dL empfohlen.

Gleichzeitig erweitert die Leitlinie das Interventionsspektrum durch moderne Wirkstoffe wie PCSK9-Inhibitoren, Inclisiran oder Bempedoinsäure, die insbesondere bei unzureichender Wirkung von Statinen zum Einsatz kommen. Diese Medikamente ermöglichen eine zusätzliche LDL-Senkung bei Patienten, die trotz maximaler Statintherapie ihre Zielwerte nicht erreichen oder Statine nicht vertragen. Darüber hinaus wird der Stellenwert spezifischer Therapien bei Hypertriglyzeridämie, etwa ApoC-III-Inhibitoren wie Olezarsen bei familiärem Chylomikronämie-Syndrom, hervorgehoben.

Diese Rückkehr zu Zielwerten hat praktische Bedeutung für die klinische Versorgung, da sie Therapieentscheidungen, insbesondere die Eskalation zu nicht Statin-basierten Therapien, klarer strukturiert. Neu ist auch die stärkere Integration bildgebender Verfahren in die Risikostratifizierung. Besonders die Koronararterien-Calciumbestimmung (CAC-Score) wird empfohlen, wenn nach klinischer Risikobewertung Unsicherheit über die Indikation zur Lipidsenkung besteht.

Ein CAC-Score > 0 kann eine intensivere Therapie rechtfertigen, während ein Score von 0 in bestimmten Fällen eine Verschiebung der Pharmakotherapie zugunsten einer Lebensstilintervention erlauben kann.

Diese Strategie unterstützt eine individualisierte Prävention und verhindert Über- oder Untertherapie.