Nationale Versorgungsleitlinie

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Neues zur COPD-Therapie

Die Pneumokokken-Impfung reduziert die Pneumonie-Häufigkeit und die Exazerbationsrate bei COPD. Ebenso wirkt die Influenza-Impfung.

Es häufen sich die Publikationen, die einen günstigeren Covid-19-Verlauf bei geimpften COPD-Patienten sehen. Daher sollen alle Patienten mit COPD den Empfehlungen der ständigen Impfkommission entsprechend gegen Pneumokokken, Influenza und SARS-CoV-2 geimpft werden.

Unter dem Begriff COPD werden verschiedene Phänotypen der Erkrankung zusammengefasst, die man immer besser zu unterscheiden lernt. Dies hat nun Folgen für die Therapiekonzepte. Die neue NVL teilt die medikamentöse Behandlung in zwei Schienen, weil die COPD-Variante mit häufigen Exazerbationen einen deutlich schlechteren Verlauf mit kürzerer Überlebenszeit hat als die Bronchitis-Variante.

Eine Übersicht über die wichtigsten inhalativen Bronchospasmolytika und inhalativen Corticosteroide gibt die Tabelle 2.

• Bronchitis-Symptom-betonte COPD-Variante: COPD-Patienten mit leichter bis mittelgradiger Bronchitis-Symptomatik (Husten, Auswurf) sollten zunächst alle inhalativen Schadstoffe vermeiden und mit körperlichem Training beginnen. Wenn dies nicht ausreicht, werden sie auf kurz wirksame Anticholinergika oder Beta-2-Rezeptoragonisten (SAMA oder SABA) als Bedarfsmedikation eingestellt. Je nach Schweregrad der Symptomatik kommen auch lang wirksame Anticholinergika oder Beta-2-Rezeptoragonisten (LAMA oder LABA) zum Einsatz. Entwickeln die Patienten eine mittelgradige oder schwere Symptomatik, greift man zu LAMA oder LABA. In schweren Fällen werden LAMA und LABA kombiniert. Inhalative Glucocorticoide (ICS) sind nicht indiziert.
• Exazerbations-betonte Variante: Wenn die Exazerbationen überwiegen, soll der Arzt therapienaiven Patienten gleich LAMA, in schwereren Fällen kombiniert LAMA und LABA verordnen. Muss man weiter eskalieren, gibt man zusätzlich das orale Medikament Roflumilast oder ICS. Diese reduzieren die Häufigkeit der Exazerbationen und verlangsamen so die Krankheitsprogression. Insgesamt wird der Effekt der inhalativen Therapie auf Symptomatik und Exazerbationshäufigkeit als moderat eingestuft.

Da bei COPD-Patienten unter ICS häufiger Pneumonien beobachtet wurden, ist Vorsicht geboten. Wenn man weniger als 100 Eosinophile/µl Blut findet, sollte das inhalative Corticoid zumindest versuchsweise abgesetzt werden. Damit bleibt fraglich, ob der breite Einsatz von modernen Dreifach-Kombinationen (Tabelle 2) ohne Berücksichtigung der genannten Phänotypen die Prognose wesentlich verbessern wird. Indiziert bleiben diese Tripel-Kombinationen (LABA + LAMA + ICS) nach aktueller NVL nur beim fortgeschrittenen Exazerbationstyp.

Die Grafik zeigt den Algorithmus zur Langzeitbehandlung. Vor jeder Eskalation sind Adhärenz und Inhalationstechnik zu prüfen. Wenn die Patienten längere Zeit beschwerdearm oder beschwerdefrei sind oder von einer Eskalation nicht profitieren oder unerwünschte Wirkungen auftreten, sollte der Arzt unter engmaschiger Kontrolle prüfen, ob die Therapie deeskaliert werden kann.