Abnehmspritzen

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Kriterien für die Erstattung gesucht

Derzeit wird darüber diskutiert, ob der pauschale Ausschluss aller Abnehmpräparate von der GKV-Erstattung noch sinnvoll und fair ist. Zuletzt hatte sich die neue Vorsitzende des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) Sonja Optendrenk offen für eine Änderung gezeigt. Der wachsenden Evidenz für den Nutzen der Inkretinmimetika wie Semaglutid und Tirzepatid stehen jedoch Befürchtungen gegenüber, die Kostenübernahme könnte unser ohnehin finanziell am Abgrund stehendes Gesundheitssystem vollkommen sprengen.

Eine Einschätzung, was sich ändern müsste, gaben heute medizinische und juristische Experten bei einem Pressebriefing des »Science Media Center« Deutschland vor dem Hintergrund der baldigen Markteinführung von Wegovy-Tabletten. Zunächst einmal sei Adipositas kein reines Lifestyle-Problem, sondern eine medizinisch anerkannte Erkrankung, für die es sogar ein Disease-Management-Programm gibt, so der Jurist Professor Dr. Stefan Huster, Inhaber des Lehrstuhls für Öffentliches Recht, Sozial- und Gesundheitsrecht und Rechtsphilosophie an der Ruhr-Universität Bochum.

Die Rechtsprechung orientiere sich bei der Erstattungsfrage jedoch weniger an der medizinischen Erkenntnis als am Gesetz. Und da sieht der § 34 des Sozialgesetzbuchs V nun einmal vor, alle Arzneimittel von der GKV-Versorgung auszuschließen, »bei deren Anwendung eine Erhöhung der Lebensqualität im Vordergrund steht«.

Ausgeschlossen sind insbesondere Arzneimittel, die überwiegend zur Behandlung der erektilen Dysfunktion, der Anreizung sowie Steigerung der sexuellen Potenz, zur Raucherentwöhnung, zur Abmagerung oder zur Zügelung des Appetits, zur Regulierung des Körpergewichts oder zur Verbesserung des Haarwuchses dienen.

Hier müsste nun also der Gesetzgeber ran. Die Politik müsse beschließen, den Paragrafen zu modifizieren oder zu ergänzen. Das erfordere einen Bundestagsbeschluss. Ein gangbarer und einfacherer Weg wäre es, wenn der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) entsprechende Richtlinien ausarbeitet, in welchen Fällen und für welche Präparate die Kosten übernommen werden – so wie bei bestimmten Medikamenten zur Raucherentwöhnung 2025 geschehen. »Ich finde, gerade in diesem Fall hat man mit dem BMI (Body-Mass-Index) und Begleiterkrankungen relativ gute Grenzen«, so der Jurist im Hinblick auf eine Abgrenzung zu reinem Lifestyle.

Das hält auch Professor Hans Hauner vom Else-Kröner-Fresenius-Zentrum für Ernährungsmedizin an der Technischen Universität München für eine gute Lösung, statt Inkretinmimetika mit der Gießkanne allen Menschen zu verordnen, die unter die Zulassung fallen: einem BMI ab 30 kg/m² oder ab 27 kg/m² plus zusätzlichem Risikofaktor. Das entspräche einem großen Teil der Bevölkerung, und es stünden Zahlen wie 50 Milliarden Euro im Raum, geht man von den derzeitigen Preisen aus. Diese können die Pharmafirmen frei festlegen. Verhandlungen gibt es nur für erstattungsfähige Medikamente.

»Niemand fordert eine flächendeckende Verordnung von GLP-1-Rezeptor-Agonisten nach dem Gießkannenprinzip«, hatte auch vergangene Woche der DAG-Präsident Matthias Laudes in einer Pressemitteilung erklärt.

Hauners Meinung nach sollten nur diejenigen Patientinnen und Patienten Abnehmspritzen oder demnächst auch Tabletten bekommen, mit besonders hohem Risiko für Folgeerkrankungen. »Wir können das Gesamtrisiko und die Prognose relativ gut abschätzen«, so der Mediziner mit Blick auf die verfügbare Studienlage und Scores, zum Beispiel zum Risiko, ein kardiovaskuläres Ereignis zu erleiden. Auch die Deutsche Adipositas-Gesellschaft habe hier erste Vorschläge, wie man Risikogruppen definieren kann. Und auch hier gibt es schon eine Parallele: Auch die Kostenübernahme für eine bariatrische OP ist bereits an bestimmte medizinische Kriterien geknüpft.

Hauner würde die Erstattung auf Menschen mit besonders hohem Risiko wie solche mit Typ-2-Diabetes und Herz-Kreislauf-Erkrankungen einschränken. »Es gibt gute Studien, dass man das Risiko, einen Herzinfarkt, Schlaganfall oder kardiovaskulären Tod zu erleiden, mit Semaglutid um 20 Prozent senken kann.« Denn diese Erkrankungen ziehen selbst hohe Folgekosten nach sich.

»Das ist nur ein Teil der Menschen mit Adipositas, vielleicht 10 bis 15 Prozent, wenn man auch noch den BMI auf ab 35 beschränkt. Für diese kleine Gruppe mit sehr hohem Risiko sollten die Medikamente bezahlbar sein, zumal noch Preisverhandlungen vorgeschaltet würden.« Andere Länder wie Frankreich und Großbritannien würden es ebenfalls so handhaben. Die neue G-BA-Vorsitzende könnte in dieser Richtung arbeiten, um einen sinnvollen, pragmatischen Kompromiss zu finden.

Huster hält es für schwierig, diesen Menschen die wirksamen Medikamente länger vorzuenthalten, wenn es sich um Kranke handle und nicht um Lifestyle. »Ein Ausschluss wird immer schwerer zu rechtfertigen sein.« Eine generelle Erstattung zwar gemäß der Indikation hält der Jurist dagegen für unwahrscheinlich. »Es wird nicht kommen für einen BMI von 27.«

Die Experten des SMC betonten aber auch, dass zu einer guten Versorgung mehr als bezahlte Abnehmmedikamente gehören. An erster Stelle stehen immer noch Lebensstilmodifikationen mit Ernährungs-, Bewegungs- und Verhaltensänderungen. Dafür brauche es eine professionelle Begleitung. Von daher erteilten Hauner und Nina Meyer, Leiterin des Ernährungsteams und der Endokrinologie am interdisziplinären Adipositaszentrum der Charité Berlin, reinen Online-Verordnungsplattformen eine klare Absage.