IQWiG sieht »ausschließlich negative Effekte«

Zu den DOAK zählen die Faktor-Xa-Hemmer Apixaban, Edoxaban und Rivaroxaban sowie der direkte Thrombinhemmer Dabigatran. Als die Wirkstoffe vor einigen Jahren aufkamen, wurde ihre im Vergleich zu Vitamin-K-Antagonisten (VKA) wie Phenprocoumon einfachere Anwendung und das geringere Interaktionspotenzial gelobt. Gebremst wurde der Siegeszug der DOAK allerdings – außer von ihrem deutlich höheren Preis – auch dadurch, dass zunächst kein spezifisches Antidot verfügbar war. Dies sorgte für Zurückhaltung bei den Verordnern, weil befürchtet wurde, dass Blutungen im Notfall nicht schnell gestoppt werden könnten.

Seit 2019 haftet zumindest den Faktor-Xa-Hemmern Apixaban und Rivaroxaban dieser Malus nicht mehr an, denn in diesem Jahr kam Andexanet alfa (Ondexxya®) in Europa auf den Markt. Andexanet alfa ist ein modifiziertes humanes Faktor-Xa-Molekül ohne eigenen Einfluss auf die Blutgerinnung. Es fängt die Faktor-Xa-Hemmer ab, die dadurch unwirksam werden, stellt also ein spezifisches Antidot gegen die genannten Wirkstoffe dar.

Den theoretischen Vorteil durch Andexanet alfa bei lebensbedrohlichen oder nicht kontrollierten Blutungen sieht das IQWiG allerdings in der Praxis nicht bestätigt – im Gegenteil. Das Institut hat den Zusatznutzen des Wirkstoffs aktuell neu bewertet, für den bisher wegen mangelnder Vergleichsdaten gegolten hatte: »Zusatznutzen nicht belegt«. Berücksichtigt wurden nun Ergebnisse einer vom Hersteller eingereichten Vergleichsstudie, in die überwiegend Patienten mit einer intrazerebralen Blutung unter Apixaban- oder Rivaroxaban-Therapie eingeschlossen waren. Die Betroffenen erhielten im Rahmen der Studie entweder Andexanet alfa oder eine individualisierte Therapie mit anderen Wirkstoffen (zweckmäßige Vergleichstherapie).

Das IQWiG hält allerdings den primären Endpunkt der Studie für nicht aussagekräftig für die Nutzenbewertung. Dieser war eine effektive Hämostase, für die mehrere Kriterien erfüllt sein mussten. Unter anderem durften zwölf Stunden nach der Randomisierung die Hämatome nicht um mehr als 35 Prozent expandiert sein. Ob dieses Kriterium für die Patienten relevant ist, bezweifelt das IQWiG.

Dem aus Sicht des Instituts fraglichen Nutzen stehen schwere Nebenwirkungen der Therapie gegenüber, etwa Herzerkrankungen, thrombotische Ereignisse und ischämischer Schlaganfall. »Bei diesen Nebenwirkungen steht die Patientenrelevanz außer Frage«, sagt Bereichsleiterin Dr. Daniela Preukschat aus dem IQWiG-Ressort Arzneimittelbewertung. Somit zieht das IQWiG für Andexanet alfa bei intrazerebralen Blutungen insgesamt eine negative Nutzen-Risiko-Bilanz und stellt einen Anhaltspunkt für einen geringeren Nutzen fest. Für Blutungen außerhalb des Gehirns gilt weiterhin, dass kein Zusatznutzen belegt ist.

Die Einschätzung des IQWiG geht nun an den Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA), der abschließend über den Zusatznutzen beschließt.