Klimakterium

-

Hormonersatztherapie raus aus der »Black Box«

Stute: Es gibt im Prinzip zwei große Indikationen. Zum einen erfolgt die Hormonsubstitution beim klimakterischen Syndrom, also bei Frauen, die die Menopause ab 45 Jahren aufwärts erleben. Zum anderen aber auch bei Frauen, bei denen die Menopause sehr früh in einem Alter vor 45 beginnt. Sie erhalten Hormone, selbst wenn sie keine Beschwerden haben. Denn in diesem Fall dient die HRT der Prävention von chronischen, nicht übertragbaren Erkrankungen wie Herzinfarkt, Osteoporose und Demenz.

Beim klimakterischen Syndrom selbst ist der Beginn einer Therapie mehr oder weniger subjektives Ermessen. Will heißen: Die Frau definiert im Prinzip selbst, ob die Beschwerden sie in ihrer Lebensqualität derart einschränken, dass ein Therapiewunsch vorhanden ist. Dann wäre eine Hormonsubstitution eine Option. Es müssen auch nicht die Hitzewallungen sein, sondern es können auch andere Beschwerden auftreten, die therapiebedürftig sind.

Stute: Ja, im November letzten Jahres hat die Food and Drug Administration (FDA) nach mehr als zwei Jahrzehnten für die USA entschieden, dass die »Black-Box«-Warnhinweise – das sind die stärksten Sicherheitswarnungen der FDA - auf östrogenhaltigen HRT gestrichen werden. Und spricht gleichzeitig von einem der größten Fehler der modernen Medizin.

Die Behörde zieht damit ihre seit dem Jahr 2003 gültige Bewertung zurück, der zufolge eine solche Warnung prominent gerahmt auf den Produktinformationen enthalten sein mussten, um Apotheker und Ärzte darauf hinzuweisen, dass ein Medikament schwerwiegende Risiken bergen kann – bei der HRT beispielsweise Risiken für Brustkrebs, Schlaganfall, Thromboembolien und Demenz. Mit dieser Maßnahme wurde ein Kapitel offiziell geschlossen, das 2002 mit der Interpretation der Studienergebnisse der Women's Health Initiative (WHI) begann. Damals wurde der menopausalen Hormonsubstitution deutlich erhöhte Risiken zugeschrieben.

Neuere Bewertungen und wissenschaftliche Daten zeigen jedoch, dass diese Risiken überschätzt wurden und dass eine Hormongabe besonders bei Therapiebeginn innerhalb von zehn Jahren nach Eintritt der Menopause oder vor dem 60. Lebensjahr viele Vorteile bietet. Heute habe ich jedoch ein bisschen den Eindruck, dass diese revolutionäre Black-Box-Rücknahme fast in Vergessenheit geraten ist.

Stute: Die HRT ist nach wie vor die Therapie der ersten Wahl des klimakterischen Syndroms. Daran ändern bislang auch die beiden Neurokinin-Rezeptorantagonisten nichts. Aber für Frauen, die keine HRT möchten oder bei denen diese Behandlung kontraindiziert ist, sind Fezolinetant und Elinzanetant echte Alternativen und erweitern das hormonfreie Therapieangebot.

Elinzanetant reduziert genau wie Fezolinetant deutlich vasomotorische Beschwerden. Beide sind diesbezüglich gleich potent. Es gibt zwar keine Head-to-Head-Studien, aber der Vergleich der Daten aus den Zulassungsstudien beider Präparate ergibt eine Reduktion der Hitzewallungen von 65 bis 68 Prozent. Zwar hat auch Placebo einen enormen Effekt von etwa 35 bis 40 Prozent Symptomreduktion; dennoch ist die Differenz zur Placebogabe signifikant.

Stute: Nach bisherigen Studiendaten scheint Elinzanetant etwas potenter zu sein, was seinen günstigen Einfluss auf den Schlaf betrifft. Das ist vor allem bei Frauen von Vorteil, die an einem Estrogenrezeptor-positiven Mammakarzinom erkrankt sind beziehungsweise waren. Deren antiestrogene Therapie hat meist massive vasomotorische Störungen zur Folge. 

Elinzanetant ist im Unterschied zu Fezolinetant ein dualer Antagonist, der zusätzlich zur Hemmung des Neurokinin-3-Rezeptors auch noch die Bindung von Substanz P an die Neurokinin-1-Rezeptoren unterbindet. Vermutlich ist der duale Ansatz der Grund für Elinzanetants breitere Wirkung. Substanz P, aus der gleichen Familie wie Neurokinin B stammend, ist neben der Thermoregulation auch noch an anderen Regulationssystemen beteiligt. Es wird angenommen, dass die positiven Effekte auf die wechseljahresbedingten Schlafstörungen nicht nur aus der Besserung der vasomotorischen Beschwerden resultiert.

Stute: Frauen, die an Brustkrebs erkrankt sind oder waren, sollen leitliniengemäß keine Phytoestrogene erhalten, also Isoflavone aus Soja oder Rotklee sowie Rheum rhaponticum. Da die Traubensilberkerze keine Isoflavone enthält und keinen hormonellen Wirkmechanismus hat, spricht überhaupt nichts dagegen, entsprechende Phytopharmaka in der Apotheke auch an Brustkrebspatientinnen abzugeben. Dafür sprechen einige retrospektive Studien bei an Brustkrebs erkrankten Frauen, die die Sicherheit zeigen. Einige Cimicifuga-Präparate sind als Arzneimittel reguliert und in der Schweiz erstattungsfähig.

Wichtig für die Beratung in der Apotheke ist es, hellhörig zu werden, welche Symptome insgesamt geschildert werden und auf Red Flags zu achten. Es geht darum, die Differenzialdiagnostik nicht zu übersehen. Das heißt: Wenn es um Nahrungsergänzungsmittel mit Isoflavonen etwa aus Rotklee oder Soja geht, ist die Erwartungshaltung schon, dass in der Apotheke vor der Abgabe nach Brustkrebs gefragt und dementsprechend das Präparat nicht abgegeben wird. Als Nahrungsergänzung unterliegen diese Präparate dem Lebensmittelrecht und sind ansonsten frei zugänglich.

Stute: Zwischen 40 und 60 Prozent der Frauen haben diese »Brain-Fog«-Symptome. Der Fokus liegt hier auf dem verbalen Gedächtnis. Dazu muss man auch sagen, dass klimakterische Beschwerden wie schlechter Schlaf und Hitzewallungen die kognitiven Probleme verstärken können. Man geht davon aus, dass die meisten kognitiven Beschwerden bis zur Postmenopause wieder zurückgehen, aber dazu gibt es keine Longitudinalstudien.

Die Symptome des Brain Fogs sind eher schlecht untersucht. Was auch damit zusammenhängt, dass sich die Veränderungen, die die Frauen als subjektiv belastend empfinden, nicht unbedingt in objektiven Messungen widerspiegeln. Die allermeisten Frauen würden in aufwendigen psychoneurologischen Untersuchungen völlig normal abschneiden.

Wichtig ist es in jedem Falle, die Frauen zu Allgemeinmaßnahmen sowie zur kardiovaskulären und zerebralen Gesundheit zu beraten, Symptome zu behandeln und nach anderen Ursachen zu fahnden, zum Beispiel Schilddrüsenunterfunktion oder Depression.

Stute: Nein, erst die Pandemie hat den Begriff geprägt, damals allerdings für Covid-Symptome. Seitdem haben die wechseljahresbedingten kognitiven Auffälligkeiten eine ganz andere Bedeutung bekommen. Bei uns in der Sprechstunde ging schon immer die Menopause Rating Scale als Fragebogen an alle Frauen raus. Und dabei wurde auch schon nach Symptomen wie Vergesslichkeit oder Konzentrationsschwierigkeiten gefragt. Aber das war nie derart prominent wie jetzt – vermutlich, weil sich das ein bisschen schwammig angehört hat.

Stute: Brain Fog ist nicht der Beginn einer Demenz. Vergesslichkeit und Konzentrationsschwierigkeiten werden sich bei den meisten Frauen bis zur Postmenopause wieder nivelliert haben. Die Auswirkungen auf das Demenzrisiko sind eine der am intensivsten diskutierten Fragen zur HRT, aber es gibt noch keine finale Antwort.

Man könnte zusammenfassend sagen: Eine HRT ist indiziert zur Linderung von Wechseljahresbeschwerden und scheint die kognitive Leistungsfähigkeit in der Peri- und frühen Menopause zu schützen. Gemäß der aktuellen Datenlage wird eine Hormontherapie aber nicht empfohlen, um kognitive Probleme in den Wechseljahren zu behandeln oder um einem kognitiven Abbau vorzubeugen. Definitiv belegt ist, dass ein später Beginn einer HRT im Alter über 65 Jahren das Risiko für eine Demenz erhöht und das Risiko für Demenz bei Frauen mit früher und prämaturen Menopause senkt.

Stute: Eine HRT stellt nachgewiesenermaßen einen Schutz vor Osteoporose dar – schließlich hält Estrogen den Knochenauf- und -abbau in der Balance. Der Knochen freut sich wirklich in jedem Alter über Estrogen.

Auch ein Schutz vor Diabetes durch die HRT ist mittlerweile gut belegt. Daten sprechen dafür, dass das Auftreten von Diabetes unter einer Hormonsubstitution signifikant sinkt. Zudem ist die Datenlage auch für einen gewissen Schutz vor Herz-Kreislauf-Erkrankungen bei einem frühen Beginn einer HRT relativ überzeugend; das günstige Zeitfenster für eine HRT besteht innerhalb von 10 Jahren nach der Menopause, dann ist der Benefit da. Immer vorausgesetzt, die Frau hat nicht schon diverse kardiovaskuläre Risikofaktoren beziehungsweise andere Vorerkrankungen.

Stute: Dieses Risiko ist vor allem dann erhöht, wenn man die Estrogene peroral einnimmt. Für die Umsetzung in der Praxis bedeutet das: Wenn jemand einen Risikofaktor für eine Thrombose hat oder vielleicht über 60 Jahre ist, wenn sich das Schlaganfallrisiko also altersbedingt ohnehin erhöht, würde man die Estrogene eher über die Haut zuführen als Pflaster, Gel oder Spray, weil dadurch die Leber umgangen und dadurch das Gerinnungssystem nicht aus dem Gleichgewicht gebracht wird. Das Thrombose- und Schlaganfallrisiko lässt sich also gut durch die Anwendungsart modifizieren.

Stute: Das würde ich schon zum größten Teil bejahen, Potenzial ist auf alle Fälle da. Aktuell empfehlen Fachgesellschaften eine Hormontherapie vor allem zur Behandlung belastender Wechseljahresbeschwerden – nicht ausdrücklich zur »Verjüngung« oder allgemeinen Prävention. Eine Hormontherapie kann hilfreich sein, sie ist aber keine allgemeine Anti-Aging-Behandlung oder eine Lifestyle-Produkt. Jede Entscheidung sollte individuell, gut informiert und gemeinsam mit der Ärztin oder dem Arzt getroffen werden.

Auf der Minusseite einer menopausalen Hormongabe steht – wenn man so will – nur das gering erhöhte Mammakarzinomrisiko. Diesen Aspekt sollte man zwar nicht unter den Tisch fallen lassen, aber unter dem Strich steigt das Brustkrebsrisiko in so geringem Ausmaß an, dass wir immer noch von einem seltenen Ereignis sprechen können und es vergleichbar mit dem erhöhten Risiko ist, dass durch Bewegungsarmut oder durch zu viel Alkohol auftritt.

Auch nicht zu vergessen: Die Basis für gesunde Langlebigkeit sind immer noch die von der US-amerikanischen Fachgesellschaft American Heart Association ausgelobten »Life’s Essential 8«, also gesunde Ernährung, körperliche Aktivität, Rauchverzicht, ausreichend Schlaf, Normalgewicht, keine erhöhten Blutfette, kein erhöhter Blutzucker und kein erhöhter Blutdruck. Es bringt überhaupt nichts, nur auf die Hormonsubstitution zu bauen und diese acht Faktoren zu ignorieren. Hormone bewirken ohne Zweifel viel, aber eben nur, wenn die Basis stimmt.

Stute: Die Hormonsubstitution zögert den eigentlichen Alterungsprozess nicht hinaus, das heißt, die Alterung der Hormonachsen schreitet dennoch voran. 

Ich bevorzuge das langsame Ausschleichen. Setzt man abrupt ab, liegt die Wahrscheinlichkeit für wiedereinsetzende Hitzewallungen bei 50:50. Schleicht man dagegen langsam aus, merkt man zumindest, auf welche Dosis man wieder zurückkommen muss, um die Symptome im Griff zu haben. Beim abrupten Absetzen müsste man immer wieder mit der Ausgangsdosis starten. So manche Frau entscheidet sich erst in einem Alter um 65 Jahren für ein Ende der Hormontherapie. Die meisten in meiner Sprechstunde verlegen das auf die Zeit, wenn die Rente näherrückt. Da besteht nicht mehr so viel Druck des frühen Aufstehens und des Berufsstress und frau kann sich leichter auf den Körper konzentrieren und schauen, was passiert, wenn man die Dosis runterfährt.

Wichtig für die Zeit einer HRT ist, dass jedes Jahr Kontrollen bei der Gynäkologin oder dem Gynäkologen auf dem Programm stehen. Dabei ist darüber zu sprechen: Vertragen Sie die Präparate? Was machen die Symptome? Sind neue Erkrankungen hinzugekommen? Sollte man die Dosis anpassen oder umstellen? Die HRT darf nicht zum Selbstläufer werden.