Früh erkennen, gezielt behandeln

Weitere Abschnitte der Leitlinie betreffen spezielle Therapiesituationen. So wird Amantadin zur Reduktion von Levo­dopa-induzierten Dyskinesien empfohlen, wobei die anticholinergen und halluzinogenen Nebenwirkungen des NMDA-Rezeptor-Antagonisten zu beachten sind. Als Monotherapeutikum in der frühen PK soll Amantadin nicht eingesetzt werden.

Die Anticholinergika Biperiden, Bornaprin, Metixen und Trihexyphenidyl sollen, obwohl sie bei Parkinson zugelassen sind, laut der Leitlinie nicht mehr eingesetzt werden, weil sie verglichen mit Therapiealternativen ein ungünstiges ­Nutzen-Risiko-Profil aufweisen. Nur noch in absoluten Ausnahmefällen kann die Gabe eines Anticholinergikums bei anderweitig nicht behandelbarem Tremor erwogen werden.

Prinzipiell empfiehlt die Leitlinie, die medikamentöse Einstellung des Patienten anhand der Symptome Akinesie und Rigor vorzunehmen, da der Tremor sich dann meist auch bessert. Bei fortbestehendem Tremor ist eine Erhöhung der Levodopa-Dosis zu erwägen, wobei hierbei das Risiko motorischer Komplikationen beachtet werden muss. Auch Betablocker kommen für die Therapie von PK-bedingtem Tremor in Betracht; dies ist allerdings eine Off-Label-Anwendung.

Als belastende Begleiterscheinungen der Parkinson-Krankheit beziehungsweise der Therapie können vielfältige Probleme den Patienten plagen, darunter Schmerzen, Blasenfunktionsstörungen, erektile Dysfunktion, Obstipation, orthostatische Hypotonie, Schlafstörungen wie Restless-Legs-Syndrom, schlafbezogene Atmungsstörungen, aber auch zirkadiane Rhythmusstörungen, affektive Störungen wie Depression, Angst oder Fatigue, Impulskontrollstörungen, Psychose, Delir sowie Sprech- und Schluckstörungen. Die Leitlinie gibt hier jeweils spezifische Empfehlungen oder verweist auf andere Leitlinien, die das jeweilige Symptom betreffen.

Zudem geht die PK häufig auch mit einer Abnahme der Kognition einher. Bei bis zu einem Drittel der Patienten (19 bis 36 Prozent) liege bereits zum Zeitpunkt der klinischen Diagnosestellung eine leichte kognitive Störung (Parkinson’s Disease with Mild Cognitive Impairment, PD-MCI) vor. Nach einer Krankheitsdauer von mehr als 12 bis 15 Jahren habe mehr als die Hälfte der Patienten eine Demenz entwickelt, heißt es in der Leitlinie.

Auf das frühzeitige Erkennen von kognitiven Problemen der Patienten sei besonderes Augenmerk zu richten. Für ­Patienten mit PD-MCI wird kognitives Training sowie zwei- bis dreimal pro Woche 45 bis 60 Minuten aerobes Ausdauertraining empfohlen. Das Antidementivum Rivastigmin soll erst bei Parkinson-Demenz angewendet werden. Donepezil ist – im Off-­Label-Gebrauch – eine mögliche Alternative, während von der Anwendung von Galantamin abgeraten wird.

Selbstständiges Autofahren hat für viele Menschen einen sehr hohen Stellenwert. Dies ist häufig auch Patienten mit PK möglich, obwohl sie bereits in frühen und mittleren Stadien der Erkrankung im Durchschnitt unsicherer fahren als gesunde Gleichaltrige. Der behandelnde Arzt muss die Frage nach der Fahrtüchtigkeit gegenüber dem ­Patienten thematisieren und diesen auch regelmäßig entsprechend untersuchen. Berufsfahrer, zum Beispiel von Bus, Taxi oder Lkw, müssen ihren Beruf in der Regel ab Diagnosestellung aufgeben.

Erstmals findet sich in der Leitlinie auch ein Kapitel zur Therapie in Schwangerschaft und Stillzeit. Mit begrenzten Erfahrungen wird Levodopa, gegebenenfalls kombiniert mit Carbidopa, bei Schwangeren empfohlen, während von Dopaminagonisten und MAO-B-Hemmern abgeraten wird. Eine strikte Kontraindikation in der Schwangerschaft besteht für Aman­tadin und Benserazid. Frauen sollten unter einer medikamentösen Therapie nicht stillen.