Fokus auf Entzündung und Remission |
 |  | Gerd Bendas |
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08.06.2023 11:00 Uhr |
Die neue S2k-Leitlinie zur fachärztlichen Diagnostik und Therapie von Asthma wurde im März 2023 von der Deutschen Gesellschaft für Pneumologie und Beatmungsmedizin, der Deutschen Atemwegsliga sowie weiteren Fachgesellschaften herausgegeben (8).
Die Novellierung der Vorgängerversion von 2017 trägt insbesondere den neuen Einteilungskriterien des Asthmas (Typ-2-Asthma mit Biomarkern) Rechnung. Weiterhin werden die Therapie schwerer Verlaufsformen mit Biologika hervorgehoben, eine mögliche Immuntherapie bei allergischem Asthma berücksichtigt sowie das langfristige Ziel einer Pharmakotherapie neu definiert. Ziel ist nicht mehr nur, die Symptome der Erkrankung kurzfristig zu reduzieren, sondern eine Symptomprävention mit nachhaltig wirksamen Medikamenten zu erreichen und damit langfristig eine Remission anzustreben.
Wie in der bisherigen Leitlinie orientiert sich die Pharmakotherapie an der Schwere der Erkrankung der Patienten, ausgehend von leichtem Asthma (Stufe 1) bis zu sehr schweren Krankheitsformen in Stufe 5 (Abbildung 2), bei Kindern bis Stufe 6. Das therapeutische Stufenschema bietet einen Rahmen für eine schrittweise Eskalation und auch Deeskalation der Therapie. Dabei ist auf jeder Stufe eine evidenzbasierte Auswahl von Erstwahlmitteln sowie nachrangiger Alternativen angegeben.
Abbildung 2: Pharmakotherapie des Asthma bronchiale bei erwachsenen Patienten entsprechend steigender Krankheitsaktivität von Stufe 1 bis Stufe 5 gemäß der therapeutischen Leitlinie, Stand 2023
ICS: inhalatives Corticosteroid; IgE: Immunglobulin E; IL: Interleukin; LABA: lang wirksames inhalatives Beta-2-Mimetikum; LAMA: lang wirksames Anticholinergikum; LTRA: Leukotrien-Rezeptor-Antagonist; OCS: orales Corticosteroid; SABA: kurz wirksames inhalatives Beta-2-Mimetikum; TSLP: Thymus-Stroma-Lymphopoietin / Foto: PZ/Stephan Spitzer
Inhalative Corticosteroide (ICS) spielen in allen Stufen dosisangepasst eine zentrale Rolle. Dies unterstreicht, dass nach neuen Erkenntnissen die Entzündungskontrolle den Vorrang vor der Symptombekämpfung hat. Bronchodilatatoren ohne ICS sollen, zumindest ab Stufe 2, nicht mehr angewendet werden. Eine inhalative Therapie hat immer Vorrang. Theophyllin ist aus der Therapie verbannt, der Leukotrien-Rezeptor-Antagonist Montelukast soll nur in Ausnahmefällen begründet zur Anwendung kommen.
Platz 1 in der modernen Asthmatherapie: inhalative Corticosteroide / Foto: Adobe Stock/Tobilander
Beta-2-Sympathomimetika sind und bleiben die favorisierten Bronchodilatatoren in der Asthmatherapie: kurz wirksame (SABA) oder lang wirksame (LABA). Neu ist die höhere Bewertung einer Fixkombination aus ICS (niedrig dosiert) plus LABA (Formoterol) bereits ab Stufe1 als Bedarfstherapie und ab Stufe 2 als Dauertherapie, wobei für den Bedarf zusätzlich ICS/SABA-Kombinationen, zum Beispiel mit Salbutamol, zum Einsatz kommen. In den seltenen Fällen einer Unverträglichkeit von LABA-Kombinationen können ab Stufe 3 in Einzelfällen auch lang wirksame Muskarin-Antagonisten (LAMA, insbesondere Tiotropiumbromid) zum Einsatz kommen. Durch die neue, langfristig angelegte Kombinationstherapie ist auch die klassische Einteilung der Therapeutika in »Controller« (nur Entzündungshemmung) und »Reliever« (akute Symptombehandlung) überholt. Diese Vorgaben decken sich mit den Empfehlungen, die bereits in der 4. Auflage der Nationalen Versorgungsleitlinie Asthma 2020 getroffen wurden (9).
Ein Blick in die Verordnungszahlen in Deutschland: 2021 war die Kombination von ICS/LABA mit 422 Millionen verschriebenen Tagesdosen (DDD) die verordnungsstärkste Therapieoption in der Asthmabehandlung (10). Dabei stechen besonders die Kombinationen von Formoterol mit Beclometason (139 Millionen DDD) und mit Budesonid (70 Millionen DDD) hervor.
Patienten mit schwerem Asthma (kategorisiert in Stufe 5), die auch unter ICS-Höchstdosis keine Kontrolle der Erkrankung erreichen, sollen eine Antikörpertherapie erhalten, die einer oralen Einnahme von Glucocorticoiden deutlich vorzuziehen ist. Für die Auswahl des Antikörpers ist die Bestimmung des vorherrschenden Phänotyps anhand bestimmter Biomarker entscheidend. So können dann, über die Entzündungshemmung durch ICS und die Bronchodilatation hinaus, spezifische Targets der vorherrschenden molekularen Entzündungswege adressiert werden.
