Extrakte aus Johanniskraut

In Ergänzung zu den beiden vorherigen Beiträgen der Serie »Extrakt Kompakt« zu Arzneidrogen bei nervöser Unruhe und Schlafstörungen bringt der neue Monographie-Entwurf EMA/HMPC/45508/2017 vom 30. Januar 2018 eine entsprechende Indikationserweiterung für Johanniskraut als traditionelles pflanzliches Arzneimittel. Damit wird die ältere Traditional-Use-Monographie vom 12. November 2009 EMEA/HMPC/745582/2009 ersetzt. 

Hingegen wurde die ebenfalls am 12. November 2009 erschienene Monographie EMA/HMPC/101304/2008, in der Zubereitungen aus Johanniskraut einen Well-established-Use-Status für die Behandlung leichter bis mittelschwerer depressiver Episoden (nach ICD-10) beziehungsweise zur kurzfristigen Behandlung von Symptomen leichter depressiver Störungen erhalten haben, nicht überarbeitet.  Diese Monographie behält daher weiterhin ihre Gültigkeit. In beiden Indikationen tritt die Wirkung innerhalb von vier Wochen nach Beginn der Behandlung ein. Bestehen die Symptome während der Anwendung des Arzneimittels weiter, sollte ein Arzt konsultiert werden.

Die Droge Johanniskraut (Hyperici herba) sind die während der Blütezeit geernteten, getrockneten, ganzen oder zerkleinerten Triebspitzen von Hypericum perforatum L. aus der Familie der Hypericaceae. Sie enthält laut Arzneibuchmonographie mindestens 0,08 Prozent Gesamthypericin, berechnet als Hypericin und bezogen auf die getrocknete Droge.

In der Monographie ist der Warnhinweis enthalten, dass Johanniskraut-Trockenextrakt die Enzym-Aktivität von P-Glykoprotein, CYP3A4, CYP2C9 und CYP2C19 über das PXR-Transkriptionsfaktor-System steigert, weshalb Ciclosporin, Tacrolimus, Amprenavir, Indinavir und andere Protease-Inhibitoren, Irinotecan und Warfarin nicht gleichzeitig eingenommen werden dürfen. Außerdem sollten Wirkstoffe, deren Metabolismus durch diese Enzyme beeinflusst wird, wie Amitriptylin, Fexofenadin, Benzodiazepine, Methadon, Simvastatin, Digoxin oder Finasterid, mit besonderer Vorsicht gleichzeitig mit Johanniskraut-Zubereitungen eingenommen werden. Aus dem gleichen Grund kann die Plasmakonzentration oraler Kontrazeptiva reduziert sein, wodurch es zu Zwischenblutungen und einer weniger sicheren Empfängnisverhütung kommen kann. Ist eine Operation geplant, sollten mögliche Wechselwirkungen mit den Anästhetika überprüft und gegebenenfalls das pflanzliche Arzneimittel nicht mehr eingenommen werden. Nach einer Woche haben sich die Enzymwerte wieder normalisiert.

Johanniskraut-Trockenextrakte können in Kombination mit Antidepressiva wie Serotonin-Wiederaufnahmehemmern (zum Beispiel Sertralin, Paroxetin, Nefazodon), Buspiron oder mit Triptanen zu serotonergen Wirkungen beitragen. Daher sollten Patienten, die verschreibungspflichtige Arzneimittel einnehmen, vor einer Anwendung von Johanniskraut-Extraktpräparaten einen Arzt oder Apotheker konsultieren. Napthodianthrone (zum Beispiel Hypericin, Pseudohypericin), Phloroglucinderivate wie Hyperforin und Flavonoide tragen zur Hemmung der synaptosomalen Wiederaufnahme der Neurotransmitter Noradrenalin, Serotonin und Dopamin bei.

Bezüglich der Pharmakokinetik ist bekannt und auch in der Monographie aufgeführt, dass die Absorption von Hypericin verzögert ist und erst circa zwei Stunden nach Anwendung startet. Die Eliminationshalbwertszeit von Hypericin liegt bei circa 20 Stunden und die mittlere Verweildauer beträgt etwa 30 Stunden. Drei bis vier Stunden nach der Anwendung werden die maximalen Hyperforin-Konzentrationen erreicht, eine Akkumulation wurde nicht beobachtet. Hyperforin und auch das Flavonoid Miquelianin können die Blut-Hirn-Schranke überwinden. In den präklinischen Sicherheitsstudien wurden keine relevanten toxischen Effekte beobachtet.

Für den Well-established-Use-Status von Johanniskraut existieren zahlreiche relevante klinische Studien, die im Assessment-Report aufgeführt sind. Beispiele sind:

• Fava M, Alpert J, Nierenberg AA, Mischoulon D, Otto MW, Zajecka J, Murck H, Rosenbaum JF. A Double-blind, randomized trial of St John's wort, fluoxetine, and placebo in major depressive disorder. J Clin Psychopharmacol 2005, 25:441-447
• Kasper S, Volz HP, Möller HJ, Dienel A, Kieser M. Continuation and long-term maintenance treatment with Hypericum extract WS 5570 after recovery from an acute episode of moderate depression – A double-blind, randomized, placebo controlled long-term trial. Eur Neuropsychopharmacol 2008, 18:803-813
• Schrader E. Equivalence of St John's wort extract (Ze 117) and fluoxetine: a randomized, controlled study in mild-moderate depression. Int Clin Psychopharmacol 2000, 15:61-68
• Gastpar M, Singer A, Zeller K. Efficacy and tolerability of Hypericum extract STW3 in long-term treatment with a once-daily dosage in comparison with sertraline. Pharmacopsychiatry 2005, 38:78-86

Für die in der Überarbeitung der Monographie neu hinzugekommene Indikation »Nervöse Unruhe und Schlafstörungen» wird nur die Anwendung des Infus empfohlen, wofür zweimal täglich 2 bis 3 g geschnittene Droge in 150 ml kochendem Wasser angesetzt werden. Sollten die Symptome länger als zwei Wochen während der Einnahme anhalten, sollte ein Arzt konsultiert werden. Neu in den Monographie-Entwurf aufgenommen wurde der Warnhinweis zu Hyperforin: Bei einer Einnahme von mehr als 1 mg Hyperforin pro Tag werden P-Glykoprotein und CYP3A4, CYP2C9, CYP2C19 hochreguliert, wodurch die gleichen Interaktionen auftreten können, wie sie in der Well-established-Use-Monographie erwähnt werden.

Generell gilt für alle Zubereitungen aus Johanniskraut, dass Kinder und Jugendliche unter 18 Jahren und auch schwangere und stillende Frauen Johanniskrautpräparate nicht einnehmen sollten. Als Nebenwirkungen können gastrointestinale Störungen, allergische Hautreaktionen, Müdigkeit und Unruhe auftreten. Während der Behandlung sollte auf intensive UV-Exposition verzichtet werden. Personen mit heller Haut reagieren eventuell bei intensiver Sonneneinstrahlung mit sonnenbrandähnlichen Symptomen. Nach oraler Anwendung von 1800 mg eines Extrakts pro Tag für 15 Tage wurde die Hautsensitivität gegenüber UVA erhöht und die Mindestdosis für die Pigmentierung deutlich reduziert. In den empfohlenen Dosierungen wurden jedoch keine Anzeichen von Phototoxizität gemeldet. Bei einer Überdosierung mit bis zu 4,5 g Trockenextrakt pro Tag für 2 Wochen und weitere 15 g Trockenextrakt zusätzlich wurden Anfälle und Verwirrung gemeldet. Nach einer massiven Überdosierung sollte der Patient ein bis zwei Wochen lang vor Sonnenlicht und anderen UV-Lichtquellen geschützt werden.

In Tabelle 3 findet sich eine Auswahl an Phytopharmaka, die zusätzlich zu zahlreichen Tees auf dem deutschen Markt verfügbar sind (gemäß ABDA-Artikelstamm). Sie sind oft unabhängig von der HMPC-Monographie beim BfArM zugelassen beziehungsweise nachzugelassen oder registriert.