DOAK im Aufwind

»Die Gabe von Vitamin-K-Antagonisten ist das Paradebeispiel für eine individualisierte Therapie. Es gibt für jede Indikation einen speziellen INR-Zielbereich«, informierte Professor Dr. Dietmar Trenk, Leiter der Klinischen Pharmakologie am Universitätsherzzentrum Freiburg, beim Webkongress der Landesapothekerkammer Baden-Württemberg. Die Blutgerinnung, erfasst als INR, müsse regelmäßig kontrolliert und die Medikation bei Bedarf angepasst werden. Den Zielkorridor einzuhalten, sei lebenswichtig. Je besser die Werte im Zielbereich (Time in Therapeutic Range, TTR) liegen, umso mehr sinke das Risiko, zum Beispiel für Schlaganfälle. Aber: »Die Therapie ist sehr betreuungsintensiv und dennoch oft nicht optimal.«

Zu den direkten oralen Antikoagulanzien (DOAK) gehören Rivaroxaban, Apixaban und Edoxaban als direkte Faktor-Xa-Inhibitoren und Dabigatran als direkter Thrombin-Inhibitor. Hier sind die unterschiedlichen zugelassenen Indikationen und die entsprechenden unterschiedlichen Dosierungen zu beachten. Der Apotheker zeigte dies am Beispiel der Therapie und Sekundärprophylaxe von Lungenembolie und tiefer Venenthrombose sowie der Prophylaxe venöser Thromboembolien nach Operation.

Bei Patienten mit Vorhofflimmern (VHF) sei die Antikoagulation die effektivste Maßnahme, um schwere Folgeereignisse zu verhindern. »Aber nur zwei Drittel der Patienten werden antikoaguliert.« Entsprechend der Ergebnisse großer Studien würden kardiologische Fachgesellschaften heute DOAK gegenüber VKA bevorzugen zur Prophylaxe von Schlaganfall und Embolien. Dies gilt auch für Patienten mit VHF und Stent-Implantation nach Koronarsydrom. Die Therapie werde rasch deeskaliert, um Blutungen zu vermeiden. »Spätestens nach zwölf Monaten wird kein ASS oder Clopidogrel mehr gegeben, sondern nur noch ein DOAK«, sprach Trenk von einem Paradigmenwechsel.

Apixaban, Edoxaban und Dabigatran können unabhängig von, hoch dosiertes Rivaroxaban (15/20 mg) muss mit einer Mahlzeit genommen werden. Eine vergessene Dosis kann der Patient am gleichen Tag einnehmen, aber nicht am nächsten Tag nachholen. Bei Schluckbeschwerden kann man die DOAK außer Dabigatran mörsern und auch über eine Magensonde geben. Dabigatran darf nicht ausgeblistert werden, da es sehr feuchtigkeitsempfindlich ist.

Wann ist die Antikoagulation zu unterbrechen? Nicht vor zahn- und augenärztlichen Eingriffen, sondern nur bei Eingriffen mit hohem Blutungsrisiko. Das perioperative Management ist genau geregelt.

Trenks Fazit: Medizinische Leitlinien und Patienten bevorzugen eindeutig die DOAK, aber die Behandlungskosten sind bis zu zwölf Mal höher als bei VKA. DOAK dürfen nicht eingesetzt werden bei Patienten mit künstlichen Herzklappen, mittlerer und schwerer Mitralstenose oder Antiphospholipid-Syndrom. Gute Therapieadhärenz sei in der Antikoagulation immer ein Muss.