Zuweisung und Haftung

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Die offenen Fragen bei der assistierten Telemedizin

Mit der aTM sollen die Apotheken als Anlaufstelle im Gesundheitswesen gestärkt und die Digitalisierung des Systems auf Patientenebene vorangetrieben werden. Im neu verhandelten Rahmenvertrag sind das strukturierte Ersteinschätzungsverfahren und die Videosprechstunde geregelt, die Vergütung wurde von der Schiedsstelle festgelegt und gilt seit Anfang des Monats.

Der Deutsche Apothekerverband (DAV) und die Bundesapothekerkammer (BAK) unterstützen bei der Einführung der Leistung in Apotheken: So gibt es eine Arbeitshilfe für die Abrechnung der neuen Sonder-PZN sowie Vorlagen für die Unterweisung des Personals oder die Vereinbarung mit dem Versicherten. Der Technikleitfaden besagt unter anderem: »Der Telemedizin-Computer muss als eigenständige Lösung außerhalb des regulären Apothekennetzwerks betrieben werden.«

Da der Patient oder die Patientin während der Videosprechstunde mit dem Gerät allein in einem geschlossenen Raum ist, werden Sicherheitsvorkehrungen für die IT-Infrastruktur vorgeschlagen: separates WLAN oder eigenes Netzwerksegment, Webseiten-Whitelist, deaktivierte USB-Anschlüsse, aktive Firewall und Virenschutz sowie gesperrte Einstellungen am Betriebssystem. Nach der Nutzung müssen sämtliche versichertenbezogenen Informationen zuverlässig entfernt werden.

Doch ungeachtet der umfangreichen Arbeitshilfen gibt es aus Sicht des Apothekerverbands Westfalen-Lippe (AVWL) noch ungeklärte Fragen, teilweise sogar offene rechtliche Flanken. So ist aus Sicht des Verbands unklar, um welche Art von Tätigkeit es sich bei der »strukturierten Ersteinschätzung« – auch im rechtlichen Sinn – tatsächlich handelt.

aTM in Apotheken ist für Personen gedacht, die Unterstützung bei der Inanspruchnahme telemedizinischer Leistungen benötigen. Für den AVWL ist damit klar, dass die Rolle des Apothekenteams nicht nur in der Bereitstellung der technischen Infrastruktur besteht. Apotheker würden ansonsten auch ihren Anspruch als Heilberufler aufgeben und sich kaum von »herkömmlichen Internetcafés« unterscheiden, heißt es in einem Schreiben des AVWL an den DAV. Technische Hilfestellungen könne schließlich jeder leisten – und Drogerieriesen wie dm und Rossmann würden das mutmaßlich nicht nur günstiger anbieten, sondern auch aktiv einfordern.

Wenn die Apotheke den Patienten aber betreut, ist aus Sicht des AVWL nicht jegliche fachliche Verantwortlichkeit der Apotheke vom Tisch. Schon die Höhe der Vergütung sei zumindest ein juristischer Indikator für eine verantwortliche Rolle. Und dann? Macht sich die Apotheke das Ergebnis einer strukturierten medizinischen Ersteinschätzung zu eigen, wenn sie im Anschluss ein Arzneimittel verkauft oder ein E-Rezept bedient? Und wenn sich der Patient mit dem Personal der Apotheke, die ihm das Medizinprodukt zur Verfügung gestellt hat, austauscht, sei das »eine sprachliche wie rechtliche Gratwanderung«. Denn schnell könne der Eindruck entstehen, der Apotheker gebe selbst eine medizinische Einschätzung, und sei es auch nur »bestätigend«.

Gerade weil die aTM im Team delegiert werden kann, sieht der AVWL zahlreiche zivilrechtliche Pflichten zulasten des Apothekeninhabers, von leistungssichernden Nebenpflichten über Organisationspflichten bis hin zu Verkehrssicherungspflichten. Der Verband erbittet vom DAV eine Einschätzung zur Haftungsabgrenzung sowie zu den Anforderungen an die Dokumentation der aTM.

Fragen hat der Verband auch zur urheberrechtlichen Nutzungsbefugnis der Softwareanwendung »Strukturierte medizinische Ersteinschätzung in Deutschland« (SmED). Dabei handelt es sich um ein für den deutschen Markt adaptiertes Tool, das originär als »SMASS« in der Schweiz im Einsatz ist. Hierzulande wird SmED im ärztlichen Bereitschaftsdienst (116 117) verwendet, teilweise auch in den telefonischen Leitstellen der Kassenärztlichen Vereinigungen (KVen). Für Patienten lizenzfrei verfügbar, könnte eine kommerzielle Nutzung in Apotheken eine Lizenzvereinbarung bedingen, meint der AVWL.

Das größere Risiko sieht man beim Verband in potenziellen Verstößen gegen das Zuweisungsverbot gemäß § 11 Apothekengesetz (ApoG). Das beste Gegenmittel wäre eine zentrale Lösung innerhalb der Telematikinfrastruktur (TI) über die Gematik. Doch der TI-Messenger verfügt noch nicht über eine Video-Funktion – und wird dies wohl auch vor 2028 nicht können.

Das offizielle Ersteinschätzungstool der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV) im Patientennavigator sah bis zum Sommer 2025 die Möglichkeit vor, Videosprechstunden in hausärztlichen Praxen zentral anzubieten. Doch das Angebot wurde mangels Beteiligung der Ärzte eingestellt. Jetzt ist das Bundesgesundheitsministerium (BMG) am Zug, die Vergabe von Terminen für Videosprechstunden zu zentralisieren.

Bis es aber so weit ist, müssen sich die aTM-Apotheken selbst behelfen. Der DAV rät, mit umliegenden Arztpraxen in Kontakt zu treten und Videosprechstunden vorrangig dorthin zu vermitteln. Der AVWL findet das unter praktischen Gesichtspunkten auch sinnvoll, sieht aber erhebliche Risiken hinsichtlich des Zuweisungsverbotes. Das betreffe auch vermittelnde Plattformen als Dritte.

Bei eindeutigen Fällen der Vermittlung könne man sich sogar im Anwendungsbereich von §§ 299a und 299b Strafgesetzbuch (StGB) bewegen – also Bestechlichkeit und Bestechung im Gesundheitswesen, warnt der AVWL. Der Verband sieht Reformbedarf bei § 11 ApoG, da der derzeitige Wortlaut nicht die nötige »Flexibilität« aufweise, um veränderten Bedürfnissen in der Patientenversorgung angemessen Rechnung zu tragen.

Der AVWL möchte vom DAV eine Einschätzung, ob bevorzugte Videosprechstunden mit ortsansässigen Ärzten zulässig sind oder Apotheken auf der anderen Seite mit nur einem Telemedizinanbieter zusammenarbeiten dürfen, der womöglich nur wenige Ärzte angeschlossen hat. Dass es sich beim derzeit größten Anbieter Teleclinic ausgerechnet um ein Tochterunternehmen des Versenders Doc Morris handelt, macht die Sache für den Verband auch nicht besser.

Die Frage der unzulässigen Zuweisung steht laut AVWL womöglich schon im Raum, wenn der Patient mit einer Arztauswahl überfordert ist und das Apothekenpersonal ihn bei der Auswahl »unterstützt«. Und ein während der Videosprechstunde ausgestelltes E-Rezept, das der Patient sofort in der Apotheke einlöst, könnte laut Verband ebenfalls eine Verknüpfung von Telemedizin und Arzneimittelabgabe darstellen.

Andererseits braucht es in Ermangelung einer bundeseinheitlichen, zentralisierten Plattform derzeit Absprachen mit Praxen, denn »auf Zuruf« werde die aTM kaum funktionieren. »Wer einmal einen Lieferengpass gemanagt hat, weiß, dass es nahezu unmöglich ist, Ärzte in den umliegenden Praxen innerhalb der Sprechzeiten telefonisch zu erreichen – geschweige denn, spontan eine Videokonsultation zu organisieren«, schreibt der AVWL. Ob der DAV in Gesprächen mit der KBV oder der Gematik sei, um eine bundesweite Lösung zu etablieren, fragt der AVWL.

Die Justiziarin der Apothekerkammer Nordrhein (AKNR), Bettina Mecking, hat sich dem Thema in einem Fachaufsatz in der »AWA« genähert. Ihr Petitum: »Kooperation ja, Exklusivität nein.« Apotheken könnten regional Ärzte suchen, die eine zertifizierte Videosprechstunde anbieten; kritisch seien in der Software voreingestellte Praxen oder E-Rezepte, die direkt an eine Plattform weitergeleitet würden. Es gehe um Versorgungsnähe, nicht um Zuweisung.

Mecking rät, bei der Bewerbung auf die Wortwahl zu achten: Es sollte nicht »unser Telemediziner vermittelt« angeboten werden, sondern Unterstützung bei der Nutzung telemedizinischer Leistungen. Apotheken sollten sich nicht zur »Vertriebsstation großer Plattformanbieter« machen lassen, sondern die Anbieter dahin gehend durchleuchten, wofür gezahlt wird, ob die Wahlfreiheit erhalten und der Rezeptweg offen bleibt. Auch Datenschutz und IT-Sicherheit sowie die Dokumentation der Leistung im QMS müssten gewährleistet sein.

Der AVWL würde seine Mitglieder gerne genauer instruieren. Denn ein klares, leitlinienbasiertes Handlungskonzept, ein rechtssicherer Rahmen und eine verlässliche, flächendeckende Erbringung seien vonnöten, damit die aTM zum Erfolg werden könne. Der DAV bestätigte gegenüber der PZ, dass es zeitnah ein Gespräch zu den Fragen des AVWL geben solle.

Insgesamt ist man beim Verband aber zuversichtlich. DAV-Vorstand Jan-Niklas Francke berichtete unlängst im Interview mit der PZ von einem großen Interesse in der Kollegenschaft. »Ich vermute, es werden zeitnah mehrere hundert Apotheken bundesweit Angebote zur assistierten Telemedizin aufbauen, bis hin zu einer niedrig vierstelligen Zahl in den nächsten Monaten.« Schnittstellen zwischen den Softwareangeboten der aTM und den Terminbuchungsoptionen der Arztpraxen sollen künftig die Zusammenarbeit erleichtern. Man sei offen für einen fachlichen Austausch mit der Ärzteschaft, so Francke.