Die Galenik entscheidet

Schizophrene Psychosen gehören zu den selteneren psychischen Erkrankungen. Die Punktprävalenz beträgt in allen Ländern weltweit etwa 1 Prozent der Bevölkerung, völlig unabhängig von demografischen und wirtschaftlichen Faktoren (1). Es handelt sich um ein Spektrum psychischer Erkrankungen, die mit einem hohen Verlust an Lebensqualität und schwerer Krankheitslast einhergehen (1).

Antipsychotika sind in der Behandlung dieser Erkrankungen unverzichtbar, seit sie 1950 – zunächst in Tablettenform – auf den Markt kamen. Auch die Depotformen haben sich seit der Einführung 1972 als wertvolle Option zur Behandlung von Schizophrenien etabliert. Sie setzen den Wirkstoff über lange Zeit frei und können damit die Therapieergebnisse der Patienten verbessern. Denn rund 90 Prozent der schizophren erkrankten Menschen sind unter oraler Medikation nicht oder nur partiell adhärent (2).

Die Gründe für Non-Adhärenz sind vielfältig und reichen von kognitiver Leistungsbeeinträchtigung, zum Beispiel Vergessen der Einnahme bei komplexen Dosierungsschemata, über Beeinträchtigung durch Nebenwirkungen bis hin zu Wahnsymptomen wie dem Vergiftungswahn. Durch Serumspiegelkontrollen kann die Dosis individualisiert und damit die Wirkung optimiert werden. Die Leitlinie der AGNP (Arbeitsgemeinschaft für Neuropsychopharmakologie und Pharmakopsychiatrie) führt die therapeutischen Bereiche für alle Antipsychotika auf (3).

Eine (partielle) Non-Adhärenz kann durch Serumspiegelkontrollen nicht sicher erkannt werden, da diese angekündigt werden müssen (»Nehmen Sie morgen die Tabletten bitte nicht vor der Blutentnahme ein«). Ein Patient wird daher vermutlich in den Tagen vor der Blutentnahme zuverlässiger die Medikation einnehmen; dieses Verhalten wird »Weißkittel-Adhärenz« genannt.

Auch durch Befragung des Patienten kann die Adhärenz nicht sicher ermittelt werden. Die vom Patienten berichtete, von Ärzten vermutete und durch unangekündigtes Zählen des -Tablettenvorrats (pill count) in der Wohnung des Patienten ermittelte Adhärenz (definiert als Einnahme von mehr als 80 Prozent der verordneten Dosen) liegen weit auseinander. Bei der Patientenbefragung wird Non-Adhärenz nur zu 16 Prozent erkannt, bei Einschätzung durch den Psychiater zu 42 und durch Tablettenzählen zu 58 Prozent (4).

Bei einer unregelmäßigen Einnahme sinken die Serumspiegel, sodass Konzentrationen unterhalb des wirksamen Bereichs auftreten können (5). Die Serumspiegel korrelieren direkt mit der mesolimbischen Dopamin-Rezeptorblockade. Bei einer Rezeptorbesetzung unter 65 Prozent ist keine antipsychotische Wirkung zu erwarten (6). Dies spiegelt sich in einem erhöhten Rückfallrisiko unter oralen Antipsychotika gegenüber Depotmedikation wider (7). Bereits für die erste Episode sind diese Effekte nachweisbar: Bei schlechter Adhärenz kommt es bei 77 Prozent im ersten Jahr zu einem Rückfall, bei guter Adhärenz bei 30 Prozent (8).

Um eine Pseudoresistenz durch Non-Adhärenz sicher auszuschließen, empfehlen Experten oft den Einsatz von Depotpräparaten, bevor auf das Reserve-Antipsychotikum Clozapin umgestellt wird (10).

Depot-Antipsychotika können die Rehospitalisierungsrate um 45 Prozent reduzieren (9). Die deutlich höhere Adhärenz wirkt sich aber nicht nur positiv auf die psychische Erkrankung, sondern insbesondere auf die somatischen Komorbiditäten aus (11–13). Dies erklärt, warum die Depotgabe die Mortalität gegenüber einer oralen Medikation um 33 Prozent reduziert (14).

▶ Es ist der Vorteil von Depotarzneimitteln generell, dass der behandelnde Arzt genau weiß, wann Non-Adhärenz auftritt: wenn der Patient nicht zum Spritztermin in der Praxis oder Ambulanz erscheint.