pDL Inhalativa

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Device-Schulung braucht einen besonderen Dreh

Die richtige Anwendungstechnik der inhalativen Darreichungssysteme ist der entscheidende Faktor, damit der Wirkstoff auch in ausreichend großer Menge an seinen Wirkort in die Lunge gelangt. »Der Patient muss verstehen, warum er etwas tun soll. Nur dann ist er auch bemüht, es umzusetzen«, betonten die niedergelassenen Apotheker Dr. Philipp Kircher und Dr. Dominik Bauer am vergangenen Wochenende bei der virtuellen Hermann-Hager-Tagung der Landesapothekerkammer Brandenburg. Die beiden Referenten stellten viele Tipps für die richtige Arzneimittelanwendung vor – nach dem Motto »aus der Praxis für die Praxis«.

»Gamifikation« heiße das Zauberwort, um Patienten bei der Stange zu halten. »Wecken Sie die Neugierde, seien Sie ein bisschen frotzelig oder schließen Sie kleine Wetten ab«, empfahl Kircher. Auch lohne es sich, mit Schaubildern zu arbeiten, die illustrieren, in wie weit der Ort und das Ausmaß der Wirkstoffdeposition von der richtigen Inhalationstechnik abhängig ist. »Den Unterschied sieht auch der medizinische Laie, dass bei fehlerhafter Anwendung der Großteil des Wirkstoffs im Rachen hängen bleibt und gar nicht in der Lunge ankommt.«

Der Apotheker empfahl, nach der Demonstration des Inhalationsgeräts in jedem Fall auch den Patienten selbst die Inhalation per Dummy vorzuführen zu lassen. Selbst bei langjährigen Anwendern würden sich bei der Handhabung immer wieder Fehler einschleichen.

Um zu veranschaulichen, dass die meisten Patienten zu kräftig inhalieren, setzt Kircher gerne den »In Check Dial-16« ein – ein Messgerät, das die Inhalationsgeschwindigkeit bestimmt. Ist der Atemfluss zu stark, schlägt die Anzeige nach rot aus. »Dann sieht der Patient mit eigenen Augen, dass das mit einem Dosieraerosol, das langsam und kontinuierlich inhaliert werden muss, nicht zusammenpasst. Dieses Tool eignet sich wunderbar auch als Opener, um die pDL-Schulung schmackhaft zu machen«, riet der Fachapotheker für Arzneimittelinformation.

Den richtigen Dreh müsse man in der Beratung vor allem bei geriatrischen Patienten draufhaben. Kindergesicherte Schraubverschlüsse verlangten etwa einen erheblichen Kraftaufwand. Und im Spiriva® Respimat® sieht Kircher »die schwierigste Arzneiform, die wir bei Atemwegserkrankungen zur Handhabung öffnen können sollen«. 80 Newton seien nötig, um die Kartusche in den Sprühvernebler einzuführen. Das gehe nur, wenn man sich in aufrechter Haltung mit dem vollen Körpergewicht daraufstütze – was für Senioren nicht ohne Weiteres umzusetzen ist.

»Bieten Sie deshalb Ihren geriatrischen Patienten an, für sie die Packung zu öffnen. Das ist für sie eine erhebliche Erleichterung – und eine kleine, feine Dienstleistung, die kein Versandhändler der Welt bietet.«

Als großen Vorteil von Dosieraerosolen nannte der Referent den geringen Strömungswiderstand der Devices und dass die Patienten nur einen geringen maximalen inspiratorischen Druck erzeugen können müssen – was geriatrischen Patienten entgegenkommt. Die Auslösung der Inhalation erfolgt zu Beginn beziehungsweise kurz nach Beginn des langsamen und tiefen Einatmens.

Genau das sei aber der häufigste Anwendungsfehler überhaupt, den Patienten bei der Verwendung von Inhalationsdevices machen: »Wird erst ausgelöst und dann eingeatmet, bleibt zu viel Infiltrat im Rachen hängen. Wenn der Patient diese korrekte Koordination nicht schafft, ist ein Spacer vonnöten. Das betrifft vor allem Kinder und geriatrische Patienten.«

Letzteren kann es auch Schwierigkeiten bereiten, den Atem für fünf bis zehn Sekunden anzuhalten. Kircher empfahl, nach Erleichterungen für die Patienten zu suchen, indem die Stoffeigenschaften des Arzneistoffs berücksichtigt werden. Will heißen: Bei hydrophilen Arzneistoffen wie Salbutamol seien drei bis fünf Sekunden des Luftanhaltens ausreichend. Weil Glucocorticoide lipophil sind, sollte dagegen die Atempause besser zehn Sekunden andauern, um ein Maximum an Wirkung zu erzielen. »Mit unserem pharmazeutischen Wissen können wir die Schulung individuell auf den Patienten zurechtschneiden.«

Nach dem Einsprühen in einen Spacer rät der Apotheker, umgehend zu inhalieren und nicht nach dem Sprühen eine Pause zu machen, wie es zuweilen vor allem für Kinder in der Packungsbeilage steht. Der Grund für diesen Anwendungstipp: Kleine Partikel sedimentieren im Spacer und eine zeitliche Verzögerung von nur zehn Sekunden verringert die aufgenommene Dosis um bis zu 50 Prozent.

Sind mehrere Hübe pro Anwendung nötig, sind sie getrennt zu inhalieren. Es ist also ratsam, einen Hub einzusprühen und ihn gleich zu inhalieren. Dann erst wird die zweite Dosis eingesprüht und weggeatmet. Das ist nötig, weil der zweite Sprühstoß im Spacer bereits vorhandene lungengängige Partikel laut Kircher in Turbulenzen versetzt und sie an die Kammerwand deponiert. Dadurch inhaliert der Patienten in der Folge zu wenig Wirkstoff. »Weil die korrekte Reihenfolge umständlicher ist, machen es die Patienten nicht gern. Sie sollten deshalb darauf hingewiesen werden, dass es sonst zu einer massiven Dosisreduktion kommt.«

Thema Mundsoor nach der Glucocorticoid-Inhalation: Jede Gebrauchsinformation empfiehlt, den Mund nach den täglichen Inhalationen auszuspülen beziehungsweise die Zähne zu putzen. Von den marktgängigen OTC-Gurgel- beziehungsweise Spüllösungen hält Kircher wenig. »Ohne Frage sind sie bei Zahnfleischbeschwerden hilfreich, aber weit hinten in den Rachenbereich kommen sie nicht, um Wirkstoff wegzuspülen.« Viel effektiver sei es, einen Löffel Joghurt oder einen Bissen Butterbrot zu essen, um den lipophilen Arzneistoff von der Schleimhaut zu waschen.

Und noch einen guten Ratschlag hatte Kircher parat: Alvesco® macht keinen Mundsoor. Grund: Das darin enthaltene Ciclesonid ist ein Prodrug, das erst in den Alveolen in die eigentliche Glucocorticoid-Wirkform verstoffwechselt wird. »Für alle Mundsoor-Geplagten ist das eine gute Alternative. Meine Erfahrung zeigt, dass Ärzte dankbar für einen solchen proaktiven Vorschlag sind.«

Glucocorticoide sollen am besten am Nachmittag inhaliert werden. Kircher erklärte den Hintergrund: Hier habe ein Umdenken eingesetzt, nachdem eine hochrangige Studie aus dem vergangenen Jahr eindrucksvoll gezeigt habe, dass die nachmittägliche Anwendung zu signifikant niedrigeren nächtlichen Entzündungswerten führt im Vergleich zur zweimal täglichen niedrig dosierten Inhalation. »Die Studie zeigte, dass 80 Prozent der fatalen Asthmaattacken nachts stattfinden und Immunzellen nachmittags am besten auf Corticosteroide ansprechen.«