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Hochbetagt zur Operation

Dauermedikation prüfen und anpassen

Immer öfter müssen sich geriatrische Patienten operativen Eingriffen unterziehen. Um Arzneimittelinteraktionen und unerwünschte Wirkungen zu vermeiden, ist die möglichst interdisziplinäre Beurteilung der Medikation vor einer geplanten Operation unerlässlich.
Kirsten Dahse
Rainer Kiefmann
22.10.2020  11:00 Uhr

Mit dem demografischen Wandel in der Bundesrepublik und der zunehmenden Lebenserwartung steigt das Durchschnittsalter der Patienten, die im Krankenhaus operiert werden müssen, kontinuierlich an (1). 27 Millionen Menschen in Deutschland sind über 60 Jahre alt; aus dieser Bevölkerungsgruppe musste sich 2014 statistisch beinahe jeder Achte einer Operation mit vollstationärer Aufnahme unterziehen (2).

Ältere und alte Patienten sind aufgrund ihrer körperlichen, psychischen und kognitiven Verfassung besonderen perioperativen Risiken ausgesetzt. Im Vergleich zu Jüngeren kommt es häufiger zu perioperativen Komplikationen, postoperativer Multimorbidität und bleibenden physiologischen Funktionseinschränkungen (3–5). Zu den besonderen Risikofaktoren des Alters zählen bestehende Gebrechlichkeit, Mangelernährung, schlechter funktioneller Status sowie Vorschädigungen von Organen wie Lunge, Herz, Nieren, Gehirn und Nervensystem (6–9).

Zu den häufigsten Komplikationen bei älteren Patienten nach einer Operation zählen das postoperative Delir (POD) und/oder ein postoperatives kognitives Defizit (POCD). Diese sind vor allem deshalb so relevant, weil sie mit einer höheren postoperativen Morbidität und Mortalität assoziiert sind (10, 11) und zum Verlust der Selbstständigkeit oder gar zur Pflegebedürftigkeit nach der Entlassung führen können.

Was ist Gerontoanästhesiologie?

Ziel des relativ neuen Zweigs der Gerontoanästhesiologie ist es, die perioperativen Komplikationen bei älteren Patienten zu senken, deren funktionellen Status zu verbessern und damit die Selbstständigkeit zu erhalten beziehungsweise die postoperative Pflegebedürftigkeit zu vermeiden. Dafür wurden altersspezifische Behandlungskonzepte entwickelt, die die gesamte perioperative Phase umfassen.

Ein zentraler Punkt ist die Polypharmazie. Aufgrund der häufig bestehenden Multimorbidität und der physiologischen Veränderungen, die auch Pharmakokinetik und -dynamik erfassen, ist eine unpassende Medikation für viele perioperative Komplikationen bei Älteren verantwortlich. Multimedikation und vor allem die Einnahme von zentral wirksamen Medikamenten scheinen mit der Entstehung oder Verschlimmerung von POD und/oder POCD assoziiert zu sein (9). Ein wichtiges Ziel ist daher, durch eine Optimierung der Dauermedikation vor der Operation die Arzneimittel-assoziierte Komplikationsrate zu senken und damit den postoperativen Verlauf positiv zu beeinflussen.

Bei der präoperativen Evaluation aller Patienten kann der Anästhesiologe diese auch einem Apotheker vorstellen. Aktuell wird in der PHAROS-Studie (Pharmazeutisches Management von älteren Risikopatienten im perioperativen Setting) untersucht, wie sich die Optimierung der Dauermedikation und die interdisziplinäre Zusammenarbeit von Ärzten, Pflegekräften und Klinikapothekern auf die Qualität der Patientenversorgung auswirkt. Darüber hinaus soll das Management an den Schnittstellen ambulant-stationär-ambulant verbessert werden, um Medikationsfehler zu vermeiden und die Arzneimitteltherapiesicherheit älterer Risikopatienten zu erhöhen.

Dabei geht es nicht nur um eine kurzfristige Anpassung der Medikation in der perioperativen Phase, sondern um eine langfristige Optimierung über den Krankenhausaufenthalt hinaus unter Berücksichtigung der besonderen Pharmakokinetik und Pharmakodynamik des Alters. Die Optimierung der Dauermedikation verfolgt vor allem zwei Ziele:

  • die Arzneimittel-assoziierten Komplikationen reduzieren und
  • den Einsatz von potenziell inadäquater Medikation (PIM) vermeiden.

In der Regel gibt es für PIM eine sicherere Alternative. Um eine inadäquate Medikation zu identifizieren, wurde eine Reihe von Klassifikationssystemen entwickelt wie PRISCUS-Liste, STOPP- und FORTA-Einteilung. Zudem wurde im Rahmen der Europäischen Harmonisierung die EU-PIM-Liste publiziert (12). Auch sind moderne, mit einem Entscheidungsunterstützungsmodul (CPOE-CDSS) ausgerüstete Systeme zur ärztlichen Verordnung von Arzneimitteln etabliert.

Hilft der Medikationsplan?

Seit Oktober 2016 haben Patienten Anspruch auf einen bundeseinheitlichen Medikationsplan, wenn sie mindestens drei zulasten der gesetzlichen Krankenkassen verordnete, systemisch wirkende Medikamente gleichzeitig und dauerhaft anwenden.

Leider lassen sowohl Verfügbarkeit als auch Korrektheit des Medikationsplans zu wünschen übrig (18). Nur etwa 6 Prozent der Pläne sind vollständig und richtig (19, 20) und viele Patienten verstehen ihren Plan nicht (21). Vor jeder Medikationsanalyse muss daher ein Abgleich mit der tatsächlichen Medikation erfolgen.

Die präoperative Evaluation durch den Anästhesisten und möglichst auch einen geschulten Apotheker sollte ausreichend lange vor der elektiven Operation erfolgen, um genügend Zeit für die Anpassung der Medikation zu haben. Der Abstand zwischen Evaluation und Operation sollte in der Regel aber nicht länger als sechs Wochen sein (22).

Grundregeln für die präoperative Medikation

Nach sorgfältiger Arzneimittelanamnese wird empfohlen, die präoperative Medikation geriatrischer Patienten nach einigen Grundregeln zu gestalten (modifiziert nach (23):

  • Nicht-essenzielle Arzneistoffe, die das Risiko während einer Operation erhöhen, sollten abgesetzt werden.
  • Potenziell inadäquate Medikationen im Alter sollten umgestellt oder vermieden werden. Jedoch sind Medikamente wie selektive Serotonin-Wiederaufnahme-Hemmer (SSRI), trizyklische Antidepressiva, Benzodiazepine, Antipsychotika, MAO-Hemmer, Betablocker, Clonidin und Corticosteroide, die bei Absetzen Entzugssymptome auslösen können, in der Regel weiterzugeben.
  • Pflanzliche Präparate sollten in der Regel mindestens sieben Tage vor einer Operation pausiert werden (Tabelle 1).
Pflanze Relevanter pharmakologischer Effekt Perioperative Bedenken Präoperatives Absetzen
Baldrian Sedierung könnte sedativen Effekt von Anästhetika verstärken, Entzug bei akutem Absetzen ähnlich wie bei Benzodiazepinen in Einzelfällen beschrieben keine Daten, ausschleichen
Echinacea aktiviert die zellvermittelte Immunität allergische Reaktionen, verminderter Effekt von Immunsuppressiva, bei Langzeitanwendung Immunsuppression möglich keine Daten
Ephedra erhöhte Herzfrequenz und Blutdruck durch sympathomimetische Effekte Risiko für Herzinfarkt und Schlaganfall durch Tachykardie und Bluthochdruck, Langzeitanwendung kann Katecholamin-Mangel und hämodynamische Instabilität während der OP bedingen mindestens 24 Stunden vor OP
Ginseng Blutzuckersenkung, Plättchenaggregationshemmung Hypoglykämie, erhöhtes Blutungsrisiko durch Aggregationshemmung, kann Wirkspiegel von Phenprocoumon reduzieren und Wirkung vermindern mindestens 7 Tage vor OP
Johanniskraut hemmt Neurotransmitter-Reuptake, induziert Cytochrom P450 durch Enzyminduktion: Serumspiegel vieler Arzneistoffe wie Phenprocoumon, Steroide, Benzodiazepine und Calciumkanalblocker sinken mindestens 5 Tage vor OP
Bromelain/ Trypsin/ Rutosid Trypsin baut Fibrinogen ab, reduzierte Blutgerinnung möglich erhöhtes Blutungsrisiko, vor allem in Kombinationen mit weiteren Gerinnungshemmern mindestens 4 Tage vor OP
Knoblauch Plättchenaggregationshemmung (eventuell irreversibel), erhöhte Fibrinolyse erhöhtes Blutungsrisiko, vor allem in Kombinationen mit weiteren Gerinnungshemmern mindestens 7 Tage vor OP
Ginkgo Plättchenaggregationshemmung erhöhtes Blutungsrisiko, vor allem in Kombinationen mit weiteren Gerinnungshemmern mindestens 36 Stunden vor OP
Curcuma Hemmung von Faktor Xa und Thromboplastinzeit (29) erhöhtes Blutungsrisiko, vor allem in Kombinationen mit weiteren Gerinnungshemmern absetzen
Tabelle 1: Empfehlungen zum präoperativen Absetzen von pflanzlichen Präparaten; modifiziert nach (23)

Insbesondere bei Patienten mit einem erhöhten Risiko für ein postoperatives Delir sollten keine Benzodiazepine angesetzt und – sofern möglich – bestehende Dosierungen reduziert werden. Weiterhin ist eine adäquate Schmerzkontrolle wichtig; dabei sollte kein Pethidin eingesetzt werden, da dieser Wirkstoff im Alter häufiger als andere Opioide zum Auftreten eines Delirs und zu Stürzen führt (18). Aufgrund der additiven serotonergen Effekte ist Pethidin – als Serotonin-Wiederaufnahmehemmer – außerdem kontraindiziert bei Patienten, die mit Inhibitoren des Serotonin-Abbaus (MAO-Hemmern) behandelt werden (24).

Auch Anticholinergika sind aufgrund ihres delirogenen Potenzials nach Möglichkeit zu vermeiden. Anticholinerge Scores, die auch die Dosierungen einbeziehen, sind bei der Medikationsanalyse hilfreich (Beispiel: http://anticholinergicscales.es/).

Bei älteren Patienten treten zudem häufig Störungen des Elektrolythaushalts, auch infolge von unerwünschten Arzneimittelwirkungen (UAW) auf. So sollte bei Abweichungen von den Normwerten der Elektrolythaushalt vor der Operation stabilisiert und die Medikation auf ihr Nebenwirkungspotenzial geprüft werden. Hyperkaliämien können beispielsweise durch Betablocker, ACE-Hemmer, Sartane, Aldosteron-Antagonisten, Trimethoprim und nicht-steroidale Antiphlogistika (NSAID) verursacht und Hyponatriämien durch zahlreiche Wirkstoffe wie SSRI, NSAID oder Amiodaron bedingt sein (25, 26).

Da ältere Patienten anfällig für Arzneimittelwechselwirkungen sind, ist ein Interaktionscheck sehr sinnvoll – auch hinsichtlich Arzneistoffen, die im Rahmen einer Operation häufig eingesetzt werden.

Beispiel: Deprescribing von ASS

Während der Nutzen von niedrig dosierter ASS zur Sekundärprävention von kardiovaskulären Ereignissen unstrittig ist, gilt dies nicht automatisch für die Primärprävention. Je niedriger das kardiovaskuläre Risiko eines Patienten ist, desto geringer ist die Risikoreduktion durch die Gabe von ASS. Demgegenüber steht bei Menschen über 85 Jahren ein um 7 Prozent erhöhtes Blutungsrisiko pro Jahr.

Für Patienten, die niedrig dosierte ASS zur Primärprävention einnehmen, empfiehlt es sich zu prüfen, ob das Absetzen sinnvoll ist – insbesondere bei Patienten mit geringem kardiovaskulären Risiko, erhöhtem gastrointestinalen oder intrakraniellen Blutungsrisiko oder begrenzter Lebenserwartung. Anleitungen zum Deprescribing sind eine sinnvolle Hilfestellung zur Beurteilung der individuellen Situation (27).

Relevante Arzneistoffklassen vor und bei Operationen

Ist es medizinisch sinnvoll, eine präoperativ bestehende Medikation weiterzuführen oder zu pausieren? Dazu gibt es nur wenig Daten. Die in Tabelle 2 aufgeführten Empfehlungen zu kardiovaskulären Wirkstoffen, Antidiabetika, Psychopharmaka, Anti-Parkinson-Medikamenten und Corticosteroiden bedürfen daher der kritischen Überprüfung im Einzelfall.

Substanz Empfehlung Begründung und Bemerkungen
Kardiovaskuläre Arzneimittel
Betablocker fortführen Myokardischämie und Myokardinfarkt durch Rebound möglich
Nitrate fortführen Myokardischämie und Myokardinfarkt durch Rebound möglich
Calcium-Antagonisten fortführen Aussetzen bei Risiko für Hypotonie
Digitalisglykoside fortführen Auftreten von Arrhythmien (präoperative Spiegelkontrolle)
Statine fortführen Stabilisierung vulnerabler Plaques, Hemmung der Thrombusbildung, antiinflammatorisch, eventuell Interaktionscheck
ACE-Hemmer/Sartane aussetzen am OP-Tag bei blutdruckstabilen Patienten mit Indikation Herzinsuffizienz oder systolischer Dysfunktion: Therapie eventuell kontinuierlich fortführen
Diuretika aussetzen am OP-Tag Hypovolämie
Antidiabetika
Metformin aussetzen Metformin möglichst ab Vorabend pausieren, bei Risikofaktoren für Laktatazidose (zum Beispiel bei Nieren- oder Herzinsuffizienz, Kontrastmittelgabe) sicherheitshalber 48 Stunden präoperativ absetzen,#Metformin frühestens 2 Tage post-OP bei normaler Nahrungsaufnahme und Nierenfunktion wieder einnehmen (30),#wenn aussetzen nicht möglich: Laktatkontrolle postoperativ
andere orale Antidiabetika aussetzen am OP-Tag SGLT-2-Hemmer sicherheitshalber 48 Stunden vor OP absetzen
langwirksame Insulinanaloga fortführen
kurzwirksame Insulinanaloga reduzieren Reduktion auf 25 bis 50 Prozent der normalen Dosis unter engmaschiger Kontrolle des Blutzuckerspiegels
Anti-Parkinson-Medikamente
L-Dopa, andere Anti-Parkinson-Wirkstoffe fortführen Medikation bis zum Morgen der OP beibehalten, unmittelbar postoperativ weiterführen
Corticosteroide
Steroid-Dauermedikation (länger als 5 Tage) fortführen cave: relative Nebennierenrinden-Insuffizienz, Hydrocortison-Substitution intravenös bei Dosen über der Cushing-Schwelle oder bei häufiger höher dosierter Therapie, zum Beispiel bei Rheuma, COPD, MS
Tabelle 2: Vorschlag zum Umgang mit der präoperativen Dauermedikation, ausgewählte Wirkstoffklassen; modifiziert nach (22, 24)

Der Blutdruck sollte präoperativ normwertig eingestellt sein. Neben dem Bluthochdruck sind auch arterielle Hypotonien während der Narkose zu vermeiden, da sie die Häufigkeit von kardialen Ereignissen, Niereninsuffizienz sowie die Mortalität erhöhen (24). Die Gabe von Diuretika am OP-Tag kann die Nierenfunktion verschlechtern, sollte jedoch vor allem bei Patienten mit Herzinsuffizienz postoperativ rasch weitergeführt werden. Wenn ACE-Hemmer und Sartane am OP-Tag pausiert werden, ist die rasche postoperative Fortführung der Therapie notwendig, um einen Anstieg der 30-Tage-Letalität zu vermeiden (22, 23).

Eine äußerst seltene, aber potenziell tödliche Komplikation ist die Laktatazidose unter Metformin, das in Deutschland am häufigsten verordnete Antidiabetikum. Es kann insbesondere bei einer höhergradigen Niereninsuffizienz kumulieren. Diese kann präoperativ bestehen oder sich auch postoperativ entwickeln, weshalb Metformin pausiert werden sollte. Zudem sind Fälle von normoglykämischer Ketoazidose unter SGLT-2-Inhibitoren (»Gliflozine«) beschrieben; diese sollten daher bei akuten Erkrankungen und vor größeren chirurgischen Eingriffen abgesetzt werden. Aus Sicherheitsgründen empfiehlt es sich, die Einnahme von SGLT-2-Hemmern 48 Stunden vor der Operation zu pausieren und postoperativ erst bei normaler Nierenfunktion fortzusetzen (24).

Die Therapie mit Psychopharmaka sollte in aller Regel weitergeführt werden. Besonderheiten hinsichtlich eines operativen Eingriffs zeigt die Tabelle 3.

Wirkstoffe (Beispiele) Besonderheiten, Begründung
SSRI (Sertralin, Citalopram, Escitalopram, Fluoxetin) cave: bei Absetzen Entzugserscheinungen,
Gefahr Serotonin-Syndrom, zum Beispiel in Kombination mit Pethidin, Tramadol und MAO-Hemmern
Trizyklische Antidepressiva (Doxepin, Opipramol, Amitriptylin) cave: psychiatrischer Rückfall,
Wirkverstärkung direkter Sympathomimetika, Abschwächung indirekter Sympathomimetika (Beispiel: Adrenalin-haltige Lokalanästhetika),
potenzierte Wirkung von Hypnotika, Opioiden und Inhalationsanästhetika
SNRI, tetrazyklische Antidepressiva Wirkverstärkung direkter Sympathomimetika
Lithium perioperative Spiegelkontrolle, alternativ 72 Stunden vor Eingriff absetzen (keine Entzugssymptomatik zu erwarten) und postoperativ ansetzen, sobald Nierenfunktion und Elektrolythaushalt stabilisiert sind,
Wirkung von Muskelrelaxanzien verlängert
MAO-Hemmer kein präoperatives Absetzen erforderlich bei Beachtung der absoluten Kontraindikation für Pethidin, Tramadol sowie Vermeidung von Hypoxie, Hyperkapnie (erhöhter CO2-Gehalt im Blut) und arterieller Hypertonie sowie Verzicht auf indirekte Sympathomimetika (Ephedrin),
bei geplanten elektiven Eingriffen sollten irreversible MAO-Hemmer (Tranylcypromin) innerhalb von 2 Wochen präoperativ durch reversible (Moclobemid) ausgetauscht werden
Antipsychotika cave: psychiatrischer Rückfall,
perioperativ weiterführen, da sonst vermehrte postoperative Verwirrung
Antiepileptika Bedarf an Opioiden und Relaxanzien kann erhöht sein
Methylphenidat cave: aussetzen am OP-Tag,
Narkosebedarf kann steigen, unretardierte Form wegen kurzer Halbwertszeit (2 bis 4 Stunden) eventuell bis zur Prämedikation verabreichen
Tabelle 3: Hinweise zur präoperativen Dauermedikation mit Psychopharmaka; diese wird in der Regel nicht unterbrochen; modifiziert nach (22, 24)

Patienten mit Morbus Parkinson sind schon bei geringer Veränderung ihrer Dauermedikation besonders vulnerabel. Eine Unterbrechung der Therapie mit L-Dopa für sechs bis zwölf Stunden kann aufgrund der kurzen Halbwertszeit des Arzneistoffs eine schwere Muskelrigidität oder eine Parkinson-Krise mit vital bedrohlichen Folgen wie Schluck- oder Ventilationsbeschwerden zur Folge haben. Daher sollte die Medikation bis zur Operation fortgeführt und danach umgehend wieder angesetzt werden. Ist abzusehen, dass der Patient die orale Medikation postoperativ nicht einnehmen kann, ist in Rücksprache mit einem Neurologen die präoperative Umstellung auf Rotigotin (Pflaster, initial 4 mg/24 h), Amantadinhemisulfat (intravenös, 200 mg in 500 ml, einmal täglich) oder Apomorphin (subkutan, initial 1 bis 2 mg Einzeldosis in Kombination mit Domperidon) anzuraten. Da L-Dopa ausschließlich im proximalen Dünndarm resorbiert wird, ist die rektale Gabe nicht möglich (28).

Im Einzelfall kann es sinnvoll sein, bestimmte Medikamente etwa zwei Wochen vor einer Operation neu anzusetzen. Dies gilt zum Beispiel für Patienten mit kardiologischen Grunderkrankungen wie einer koronaren Herzkrankheit (KHK) oder dokumentierter Myokardischämie. Sie können vom Neuansetzen eines Betablockers durch die verminderte Inzidenz von perioperativen Myokardischämien profitieren, wenn präoperativ ausreichend Zeit für die Dosistitration bleibt (Herzfrequenz 60 bis 80 Schläge/min, keine Hypotension).

Patienten mit vaskulären Vorerkrankungen, die trotz Indikation bisher kein Statin erhalten, sollten mindestens zwei Wochen präoperativ mit der Therapie beginnen (23).

Auf die Blutgerinnung achten

Vitamin-K-Antagonisten (VKA) sind bei Patienten mit biologischen Herzklappen meist in den ersten drei Monaten nach der Herzklappen-Operation indiziert. Bei Patienten mit mechanischem Klappenersatz sind sie sogar obligat. Weitere relevante Indikationen für VKA sind die postthrombotische Therapie sowie das Vorhofflimmern (VHF).

In jedem Einzelfall muss das Risiko für Thromboembolien bei perioperativer Unterbrechung der Antikoagulation mit VKA gegen das Blutungsrisiko abgewogen werden. Bei VHF-Patienten verhindert das perioperative Bridging (Ersetzen von VKA durch niedermolekulare Heparine, NMH) nicht das Auftreten von arteriellen Thromboembolien, erhöht jedoch das Risiko für schwere Blutungen (von 1,3 auf 3,2 Prozent) und die Letalität. Für Patienten mit VHF und mechanischen Herzklappen lassen sich aus der Datenlage jedoch keine evidenzbasierten Empfehlungen ableiten.

Bei Patienten mit VHF und hohem Thromboembolie-Risiko (CHA2DS2-VASc-Score ≥ 4) wird das Bridging meist als indiziert angesehen (letzte Gabe mindestens zwölf Stunden vor der OP, bei Störungen der Nierenfunktion entsprechend länger) (22).

Neue orale Antikoagulanzien (NOAK) sollten bei Erwachsenen mit mittlerem Blutungsrisiko zwei bis drei Plasmahalbwertszeiten (Abklingzeit) vor elektiven Operationen abgesetzt werden (Tabelle 4). In der klinischen Routine stellen 48 Stunden ein sicheres Intervall dar, außer bei Gabe von Dabigatran bei gleichzeitiger Niereninsuffizienz. Im Notfall stehen die spezifischen Antidota Idarucizumab (Dabigatran) und Andexanet alfa (Apixaban, Rivaroxaban) zur Verfügung. Edoxaban ist das einzige NOAK, für das derzeit kein Antidot zugelassen ist. Ob ein NOAK präoperativ belassen, entsprechend der Abklingzeit vor der Operation abgesetzt oder auf NMH umgestellt werden sollte, hängt von der Art der Operation, dem Blutungsrisiko und der Indikation für die Antikoagulation ab (22).

Substanz Angriffspunkt Plasmahalbwertszeit (Stunden) Abklingzeit (Stunden)
NOAK
Rivaroxaban Xa 11 bis 13 22 bis 65
Apixaban Xa 10 bis 15 26 bis 75
Edoxaban Xa 10 bis 14 40 bis 60
Dabigatran IIa 14 bis 17, bei Niereninsuffizienz auch länger 28 bis 58, bei Niereninsuffizienz auch länger
Vitamin-K-Antagonisten
Phenprocoumon Tage / INR < 1,4
Thrombozytenaggregationshemmer
ASS COX-1, COX-2 Lebensdauer der Thrombozyten/
7 bis 10 Tage
Clopidogrel P2Y12 Lebensdauer der Thrombozyten/
7 bis 10 Tage
Prasugrel P2Y12 Lebensdauer der Thrombozyten/
7 bis 10 Tage
Ticagrelor P2Y12 7 bis 8,5
(cave: aktiver Metabolit 5 Tage)
5 Tage
Tabelle 4: Plasmahalbwertszeiten und Abklingzeiten ausgewählter NOAK, Vitamin-K-Antagonisten und Thrombozytenaggregationshemmer bei rückenmarksnaher Regionalanästhesie; modifiziert nach (31). 

Patienten mit KHK erhalten in der Regel eine Dauermedikation mit ASS, häufig in Kombination mit einem P2Y12-Hemmer wie Clopidogrel. Für Patienten nach koronarer Revaskularisierung, zum Beispiel mittels Stent, aber auch bei einem akuten Koronarsyndrom ist der Nutzen einer zeitlich begrenzten dualen Thrombozytenaggregationshemmung belegt. Nach derzeitigem Stand sollten P2Y12-Hemmer deshalb nur vor großen Operationen mit hohem Blutungsrisiko sowie bei Hochrisikopatienten nach Rücksprache mit dem Kardiologen pausiert werden. Zwingend erforderlich ist ein Absetzen vor Eingriffen in geschlossenen Höhlen (Augenhinterkammer, intraspinalen und intrazerebralen Eingriffen) und vor rückenmarksnaher Regionalanästhesie.

Auch die perioperative Therapiefortführung von ASS muss im Einzelfall abgewogen werden. Bei koronaren Hochrisikopatienten (rezidivierende Angina pectoris, Zustand nach akutem Koronarsyndrom, Stent) sollte eine Therapie mit ASS nur bei absoluter Kontraindikation, zum Beispiel bei einem neurochirurgischen Eingriff, unterbrochen werden.

Wichtig ist, dass die Therapie mit Antikoagulanzien auch im Kontext mit der zu wählenden Narkoseform betrachtet werden sollte. Bei älteren Patienten ist zur Vermeidung von Opioiden – auch in der postoperativen Schmerztherapie – möglichst eine Regionalanästhesie zu wählen. Dies ist vor allem bei der rückenmarksnahen Regionalanästhesie nur unter normwertiger Gerinnung möglich.

Einfluss des Alters auf die Pharmakokinetik

Die fortlaufende Optimierung der Therapie nach der Operation und der Entlassung aus dem Krankenhaus ist auch weiterhin relevant. Hier sind der Einfluss des Alterns auf die inneren Organe und somit die Pharmakokinetik und -dynamik zu beachten (Tabelle 5). Ältere Patienten sind häufiger von unerwünschten Arzneimittelwirkungen (UAW) betroffen als Junge. Beispielsweise wirken Opioide, Benzodiazepine und Anticholinergika typischerweise bei geriatrischen Patienten stärker, während das Ansprechen auf Betablocker häufig vermindert ist.

Physiologische Veränderungen Relevante Arzneistoffe/ Arzneiformen
Resorption
Unterhautfettgewebe ↓ Atrophische Altershaut und mangelndes Unterhautfettgewebe können Wirksamkeit von Fentanyl- und Buprenorphin-Pflastern beeinträchtigen.
Magensaftproduktion ↓ Zusätzliche Erhöhung des Magen-pH-Werts durch PPI, H2-Blocker oder Antazida kann
Absorption von Wirkstoffen verhindern, die nur im Sauren resorbiert werden (Beispiele Itraconazol, Ketoconazol),
bewirken, dass magensaftresistente Arzneiformen bereits im Magen freigesetzt werden und reizend wirken (Beispiel Bisacodyl) oder inaktiviert werden (Beispiele Duloxetin, Pankreatin).
Verteilung
Anteil Körperfett ↑ Verteilungsvolumen lipophiler Wirkstoffe wie Amiodaron, Amitriptylin, Diazepam, Flunitrazepam und Haloperidol steigt, folglich: verzögerter Wirkeintritt und verlängerte Wirkdauer,
bei Dauertherapie mit Wirkstoffen mit langer HWZ (Beispiel Amiodaron) verstärkte Wirkstoffakkumulation möglich
Anteil Körperwasser ↓
Muskelmasse ↓
Verteilungsvolumen hydrophiler Wirkstoffe wie Atenolol, Sotalol und Lithium-Ionen sinkt, folglich verstärkte und akzelerierte Wirkung möglich,
Dosisreduktion erwägen bei Stoffen, die sich vor allem im Muskel anreichern (Beispiel Digoxin)
Serumalbuminspiegel ↓ eventuell kritisch bei Wirkstoffen mit hoher Plasmaeiweißbindung wie Phenytoin oder Ceftriaxon,
Kombination von Phenprocoumon oder Glibenclamid mit NSAR, die um die Plasmabindung konkurrieren: unkalkulierbares Risiko von Blutungen oder Hypoglykämien
Metabolisierung
Leberdurchblutung ↓
Lebermasse ↓
First-Pass-Effekt ↓
Wirkstoffe mit hohem First-Pass-Effekt oder langer Plasmahalbwertszeit wie Midazolam, Sertralin, Venlafaxin, Trimipramin, Quetiapin, Morphin, Hydromorphon, Tapentadol, Naloxon, Naltrexon, Nifedipin, Verapamil: verzögerte Elimination und erhöhte systemische Konzentration
Elimination
Nierendurchblutung ↓
GFR ↓ (je älter der Patient, desto geringer ist die Aussagekraft des Serum-Kreatinins)
tubuläre Exkretion und Rückresorption ↓
bei eingeschränkter Nierenfunktion: Dosisanpassung bei vielen Arzneistoffen nötig,
GFR <30 ml/min: laut Beers-Liste sollten folgende Stoffe (Beispiele) vermieden werden:
Apixaban, Edoxaban, Rivaroxaban, Dabigatran,
Amilorid, Spironolacton, Triamteren,
Duloxetin,
Probenecid
Tabelle 5: Einfluss physiologischer Veränderungen des Alterns auf die Pharmakokinetik ausgewählter Wirkstoffe. GFR: glomeruläre Filtrationsrate; PPI: Protonenpumpeninhibitoren

Daher ist neben der Anwendung von PIM-Listen (PIM: potenziell inadäquate Medikation) das Deprescribing ein sehr sinnvoller Ansatz, um UAW und Wechselwirkungen zu vermeiden. Änderungen der Dauermedikation sollten – sofern kein akutes Problem vorliegt – immer nach dem Grundsatz »Start low, go slow« erfolgen.

Die veränderte Resorption von Arzneistoffen hat bis auf wenige Ausnahmen kaum klinische Relevanz (12, 13). Anders ist es bei der Elimination. Während die physiologische Abnahme der Nierenfunktion in Abhängigkeit vom Alter anhand von Laborparametern immerhin geschätzt werden kann, ist die Abnahme der Leistungsfähigkeit der Leber interindividuell sehr variabel und korreliert weniger mit dem Alter.

Im Alter steigt der Körperfettanteil, während der Anteil von Körperwasser und Muskelmasse abnimmt. Damit erreichen hydrophile Wirkstoffe höhere Plasmaspitzenspiegel und kürzere Plasmahalbwertszeiten. Lipophile Wirkstoffe reichern sich im Fettgewebe an und ihre Plasmahalbwertszeit steigt. Da lipophile Wirkstoffe die Blut-Hirn-Schranke, die im Alter ohnehin permeabler wird, leichter überwinden können, steigt das Risiko für zerebrale Nebenwirkungen deutlich. Dementsprechend wirken Antiepileptika bei betagten Patienten stärker und es treten häufiger Nebenwirkungen auf (14).

Bei einer akuten Erkrankung oder Mangelernährung kann die Serumalbumin-Konzentration schnell absinken. Ein Albuminwert unter 30 g/l im Serum gilt als aussagekräftiges Indiz für einen reduzierten Ernährungszustand (15). Wirkstoffe mit hoher Plasmaeiweißbindung liegen dann vermehrt frei vor; die Serumspiegel steigen und sowohl Wirkungen als auch Nebenwirkungen können sich verstärken. Beispiele für diese pharmakokinetischen Effekte zeigt die Tabelle 5 (13, 16).

Veränderte Pharmakodynamik

Die pharmakodynamischen Prozesse, die das Ansprechen des Körpers auf den Arzneistoff bestimmen, sind abhängig von der Rezeptorzahl und -affinität, der Signaltransduktion und der zellulären Antwort. Die Veränderungen und das Wechselspiel dieser Größen im Alter sind komplex und insgesamt weniger gut untersucht als die pharmakokinetischen Phänomene.

Gut beschrieben ist der Einfluss des Alterns auf die Muskarin- und Opioid-Rezeptoren des Gehirns und die Beta-Rezeptoren des Herzens sowie die mit den entsprechenden Arzneistoffgruppen assoziierten Effekte (13, 16, 17). Beispielsweise sinken die Dichte und Affinität von muskarinischen Acetylcholin-Rezeptoren. In der Folge nimmt die Gedächtnisleistung ab und die Empfindlichkeit gegenüber Anticholinergika zu. Damit steigt die Gefahr von anticholinergen Nebenwirkungen wie Harnverhalt, Obstipation, Sehstörungen und Delir. Zu beachten ist die erhöhte cholinerge Empfindlichkeit älterer Menschen bei Gabe von H1-Antihistaminika wie Diphenhydramin, Dimenhydrinat und Doxylamin, von Opioiden, Benzodiazepinen und Psychopharmaka wie Amitriptylin, Imipramin und Clozapin.

Bei Gabe von Opioiden ist zu beachten, dass Rezeptordichte und -affinität im Senium variieren. Daher sollte man die Therapie mit geringeren Opioid-Dosen beginnen und langsam steigern. Da Morphin mit Morphin-6-glucuronid einen aktiven Metaboliten hat, der kumulieren kann, ist ein alternatives Opioid günstiger.

Wahrscheinlich sinkt die Signaltransduktion von Betarezeptoren im Alter. Daher wirken Betablocker schwächer, das heißt, dass der Effekt auf Herzfrequenz und Schlagvolumen abnimmt.

Ausblick

Aufgrund der Vulnerabilität des alternden Menschen ist es in potenziell destabilisierenden Situationen wie einer Operation sinnvoll, ein altersspezifisches und fächerübergreifendes Behandlungskonzept zu entwickeln. Die Gerontoanästhesiologie macht sich genau dies zur Aufgabe und erforscht auch, wie sich die Einbindung eines klinisch geschulten Apothekers auf den geriatrischen Patienten im Vergleich zur Standardbehandlung auswirkt. Die präoperative Optimierung der Medikation und das Medikationsmanagement bei Polypharmazie im Alter sind wichtige Bausteine, damit Menschen länger ohne medikationsbedingte Beeinträchtigung leben.

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