 |  | Barbara Staufenbiel |
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11.12.2025 09:00 Uhr |
Die Leitlinie empfiehlt als Mittel der Wahl die Gestagene Dienogest, Medroxyprogesteronacetat und Norethisteron zur symptomatischen Hormontherapie. In Deutschland werden vor allem Dienogest, Desogestrel und Drospirenon eingesetzt. Für Dienogest (2 mg) liegt eine Zulassung für die Indikation Endometriose vor, die Frauen altersunabhängig, also auch in der Menopause umfasst.
Gestagene reduzieren die Schmerzen, verringern postoperativ Rezidive und sind gut verträglich. Das Spektrum an Nebenwirkungen umfasst unter anderem Kopfschmerzen, Gewichtszunahme und Adhärenz gefährdende Zwischenblutungen. Lokal wird Levonorgestrel als Intrauterinpessar eingesetzt.
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Die Perimenopause ist gekennzeichnet durch schwankende Hormonspiegel mit möglichen Estrogen-Spitzen bei gleichzeitig niedrigen Progesteron-Werten. Dies löst einen Endometriose-Schub mit starken Schmerzen aus, die auch während des Monatszyklus auftreten. Zusätzlich kommt es zu beginnenden Wechseljahresbeschwerden wie unregelmäßigen oder stärkeren Periodenblutungen, Hitzewallungen, Schlafstörungen und Stimmungsschwankungen.
Therapeutisch kann man diese Estrogen-Spitzen mit einem synthetischen Gestagen (Dienogest) abfangen. Verstärkt sich hierbei die Wechseljahressymptomatik, stabilisiert eine geringe Menge Estrogen, zum Beispiel als Gel über die Haut appliziert. In der Postmenopause nehmen die Endometriose-bedingten Beschwerden aufgrund sinkender Estrogen-Spiegel deutlich ab. Allerdings können bleibende Zysten, Vernarbungen oder Verklebungen weiterhin Probleme hervorrufen.
Eine Hormonersatztherapie (HRT) in der Postmenopause ist möglich, hängt aber sehr individuell vom gesamten Krankheitsverlauf der Endometriose und vom Vorhandensein der Eierstöcke und der Gebärmutter ab. Die Wirkung der HRT auf Endometriose-Herde muss immer im Einzelfall abgewogen werden.
Die Leitlinie fasst im Kapitel Gonadotropin-Releasing-Hormon-(GnRH-)Analoga Agonisten und Antagonisten zusammen; beide wirken über eine Blockade von GnRH-Rezeptoren im Hypophysenvorderlappen. GnRH-Agonisten erfordern eine parenterale Gabe, GnRH-Antagonisten sind peroral verfügbar. Dienogest und GnRH-Analoga sind gleich effektiv bei Dysmenorrhö, Unterbauchschmerzen und Rezidiven nach einer Laparoskopie.
GnRH-Agonisten stehen schon länger zur Therapie der Endometriose zur Verfügung. Neu ist, dass sie zur Zweitlinientherapie empfohlen werden. Verschiedene Wirkstoffe sind zur Therapie der Endometriose zugelassen (Buserelin, Goserelin, Leuprorelin, Nafarelin, Triptorelin).
Bei einmaliger Applikation kommt es zu einem LH- und FSH-Anstieg und letztlich zu einer Erhöhung des Estrogen-Spiegels. Bei einer längerfristigen Anwendung sinkt dieser durch Down-Regulation der Rezeptoren. Anfangs kann es zu stärkeren Nebenwirkungen wie Hitzewallungen (Flare-up-Effekt) kommen. Darüber sollte das Apothekenteam informieren.
Nebenwirkungen wie Osteoporose oder klimakterische Beschwerden sind Folge des niedrigen Estrogen-Spiegels. Daher ist die Anwendung auf maximal sechs Monate begrenzt. Bei Verlängerung verringert die Add-back-Therapie mit einem Gestagen, einer Estrogen-Gestagen-Kombination oder Tibolon (ein synthetisches Steroidhormon) die Nebenwirkungen.
Die GnRH-Agonisten sind Peptide und müssen subkutan, intramuskulär oder nasal appliziert werden. Depotinjektionen (Implantat, Depot-Injektionssuspension) sind gut verträglich. Die Anwendung des Nasensprays erfordert eine zuverlässige Adhärenz. Das Apothekenpersonal sollte die Patientin beraten, dass sie die Sprühvorrichtung bei der erstmaligen Applikation des Sprays zur Befüllung des Systems einige Male betätigen muss. Nach der Reinigung der Nase wird der Sprühstoß in jeweils ein Nasenloch mit vorgeneigtem Kopf und gleichzeitiger Einatmung ausgelöst. Die Anzahl der Sprühdosen richtet sich nach der Indikation.
Neu ist die Empfehlung, GnRH-Antagonisten als Erstlinientherapie einzusetzen, allerdings nur nach operativer Diagnosesicherung. Diese blockieren die GnRH-Rezeptoren in der Hypophyse. Damit ist eine schnelle Wirkung, aber auch eine schnellere Rückkehr zum normalen Zyklus nach Therapieende möglich. Dies ist für Frauen mit Kinderwunsch relevant.
Zugelassen zur Therapie der Endometriose sind die beiden Antagonisten Relugolix und Linzagolix, die oral mit einer Add-back-Therapie kombiniert werden. Seit Oktober 2023 wird Relugolix in fixer Kombination mit Estradiol und Norethisteronacetat (NETA) eingesetzt und seit November 2024 Linzagolix zusammen mit einer Tablette NETA und Estradiol. Da bei Linzagolix die Add-back-Therapie nicht fix ist, kann der Arzt eine individuelle Kombination verschreiben.
Kombinierte orale Kontrazeptiva werden auch zur Behandlung der Endometriose eingesetzt, allerdings off Label. / © Adobe Stock/nenetus
Die Einnahme der GnRH-Antagonisten sollte vorzugsweise in der ersten Woche des Menstruationszyklus beginnen. Die Dauer der Behandlung soll unbegrenzt sein.
Beide Substanzen waren bereits zur Behandlung von Uterusmyomen (gutartige Gewebewucherungen der Gebärmutter) zugelassen. In randomisierten, doppelblinden und placebokontrollierten Studien (Linzagolix: Edelweiss, Relugolix: SPIRIT-1 und -2) wurde die Wirksamkeit bei Endometriose über einen Zeitraum von einem Jahr nachgewiesen.
Bei der Medikationsanalyse müssen Apotheker beachten: Relugolix wechselwirkt mit starken CYP3A4- und/oder P-gp-Induktoren. Ebenso sollte die gleichzeitige Anwendung von Linzagolix und Arzneimitteln, die hauptsächlich über den CYP2C8-Metabolismus abgebaut werden und eine geringe therapeutische Breite haben (Paclitaxel, Sorafenib), vermieden werden.
