Sicher verhüten |
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30.11.2015 |
Von Iris Hinneburg / Eine sichere Verhütung gehört für viele Frauen zur Familien- und Lebensplanung. Doch nicht in allen Situationen ist es möglich oder sinnvoll, »die Pille« einzunehmen. Besondere Lebenslagen erfordern weitergehende Überlegungen.
Wenn Frauen sicher verhüten wollen, greifen sie hierzulande am häufigsten zu kombinierten oralen Kontrazeptiva – der »Pille« mit einem Estrogen- und einem Gestagenanteil. Dies ist meist problemlos möglich. Mitunter tauchen aber auch im Apothekenalltag knifflige Fragen auf: Dürfen schon junge Mädchen die Pille einnehmen und bis zu welchem Alter muss eine Frau überhaupt verhüten, wenn sie nicht schwanger werden will? Schützt Stillen vor einer Empfängnis? Und was tun bei Erkrankungen wie Epilepsie oder Migräne? In jedem Fall ist eine individuelle Beratung nötig – beim Arzt und in der Apotheke.
Für junge Frauen kann es sinnvoll sein, doppelt zu verhüten.
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Für die Praxis ist die Leitlinie »Medical eligibility criteria for contraceptive use« (1) der Weltgesundheitsorganisation eine wichtige Hilfe. Die WHO bewertet die Eignung verschiedener kontrazeptiver Methoden (Tabelle 1) auf einer Skala zwischen »ohne Einschränkungen geeignet« bis »Methode nicht anwenden«. Zu bedenken ist auch, dass eine ungeplante Schwangerschaft ein schweres gesundheitliches Risiko darstellen kann. Das gilt etwa für Frauen mit Epilepsie, gynäkologischen Tumoren oder schweren Herz-Kreislauf-Erkrankungen (1). Gerade bei Jugendlichen kann eine Schwangerschaft erhebliche soziale Folgen nach sich ziehen.
Kontrazeptiva für Jugendliche
Die erste Menstruationsblutung (Menarche) markiert den Beginn der Geschlechtsreife. Mit 13 Jahren hat bereits jedes zweite Mädchen die Menarche erlebt. In der Regel schließen sich daran etwa ein bis zwei Jahre mit unregelmäßigen Zyklen an, in denen es zu einer Ovulation kommen kann. Entsprechend kann ein Mädchen schwanger werden, bevor sich ein regelmäßiger Zyklus etabliert hat. Deshalb ist eine wirksame Kontrazeption unabhängig von der Zyklusentwicklung ab dem ersten Geschlechtsverkehr notwendig.
Bei der Auswahl der Verhütungsmethode sind zwei wichtige Aspekte zu bedenken: zum einen die kontrazeptive Sicherheit, zum anderen der Schutz vor sexuell übertragbaren Erkrankungen, da das Infektionsrisiko bei wechselnden Partnern zunimmt. Für junge Mädchen kann es deshalb sinnvoll sein, sowohl eine hormonelle Verhütung anzuwenden als auch den Partner zur Benutzung von Kondomen zu bewegen. Die doppelte Absicherung erhöht die kontrazeptive Sicherheit, auch wenn eine der Methoden nicht optimal angewendet wird.
| Gruppe | Optionen (Beispiele) |
|---|---|
| kombinierte hormonelle Kontrazeptiva (Estrogen- und Gestagen-Anteil) | orale kombinierte Kontrazeptiva (»Pille«) Verhütungs-TTS Vaginalring |
| reine Gestagen-Präparate | orale Kontrazeptiva nur mit Gestagen (niedrig oder hoch dosiert) Intrauterin-System mit Hormonfreisetzung Depot-Injektionen Implantat zur subkutanen Anwendung (»Verhütungs-Stäbchen«) |
| nicht-hormonelle Methoden | Barrieremethoden wie Kondome, Diaphragma Kupfer-haltiges Intrauterinpessar Natürliche Familienplanung (Temperaturmessung, Schleimbestimmung) |
Als hormonelle Methode kommen bei Jugendlichen vor allem kombinierte orale Kontrazeptiva zum Einsatz. Vorteilhaft ist die kurzfristige Wirksamkeit. Laut den Fachinformationen für kombinierte Präparate tritt sie sofort ein, wenn die Frau mit der Einnahme am ersten Zyklustag beginnt; bei Beginn zwischen dem zweiten und fünften Tag ist die Kontrazeption erst ab der zweiten Einnahmewoche gewährleistet. Außerdem zeigen sich Verträglichkeitsprobleme schnell, sodass der Arzt gegebenenfalls eine andere »Pille« oder Methode empfehlen kann.
Auch ein Thema für die Beratung in der Apotheke: Die junge Frau muss verstehen, dass eine regelmäßige Einnahme Voraussetzung für eine sichere Verhütung ist. Falls sie Schwierigkeiten hat, täglich an die Einnahme zu denken, können eventuell »Pillen-Apps« für das Smartphone hilfreich sein. Auch eine Einnahme im Langzyklus, also ohne pillenfreies Intervall, kann die Adhärenz verbessern (2).
Stillen schützt nur bedingt vor einer Empfängnis.
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Knochendichte und Thromboserisiko
Niedrig dosierte Gestagenpräparate (»Minipille«) werden bei Jugendlichen eher zurückhaltend eingesetzt. Denn diese Präparate erlauben nur geringe Schwankungen des täglichen Einnahmezeitpunkts: maximal drei Stunden. Bei kombinierten Präparaten kann die Pille dagegen innerhalb von zwölf Stunden nach dem üblichen Zeitpunkt eingenommen werden (2).
Depot-Gestagene als Kontrazeptiva mit mittellanger Wirksamkeit werden bei Teenagern bis 18 Jahren nicht als Mittel der ersten Wahl empfohlen, da besonders Medroxyprogesteronacetat mit einer Verringerung der Knochendichte in Verbindung gebracht wird. Dieser Effekt ist zwar reversibel und es ist nicht belegt, ob dadurch das Frakturrisiko steigt. Da aber solche Wirkungen von kombinierten Kontrazeptiva nicht bekannt sind, werden diese Präparate in der Regel bevorzugt (3).
Grundsätzlich gelten bei jungen Frauen die gleichen Einschränkungen in der Anwendung wie bei Älteren. Der Arzt muss also nach Erkrankungen wie Migräne oder Epilepsie fragen und darauf hinweisen, dass Rauchen das Thromboserisiko erhöht (2).
Verhüten durch Stillen?
Immer noch hält sich das Ammenmärchen, dass eine Frau in der Stillzeit nicht schwanger werden kann. Richtig ist jedoch: Sobald wieder eine Ovulation stattfindet, ist eine Schwangerschaft möglich. Der Zeitpunkt des ersten Eisprungs nach der Geburt variiert interindividuell sehr stark. Bei Frauen, die nicht stillen, kann die Ovulation bereits 25 Tage nach der Entbindung einsetzen, jedoch auch bis zu drei Monate auf sich warten lassen. Im Mittel kommt es etwa nach sechs Wochen zum ersten Eisprung nach der Geburt.
Stillt eine Frau, kann das unter bestimmten Umständen die Ovulation hinauszögern. Daran ist eine Reihe von Hormonen beteiligt. Die erhöhten Prolaktinspiegel bei stillenden Frauen hemmen die Ausschüttung von Gonadotropin-Releasing-Hormon (GnRH). Dadurch fallen die Estrogenspiegel, der Eisprung wird gehemmt. Das Ausmaß der Ovulationshemmung hängt jedoch von einigen Faktoren ab, vor allem der Häufigkeit der Stillmahlzeiten, und kann von Frau zu Frau variieren. Meistens kommt es bereits vor der ersten Regelblutung zu einer Ovulation (4). Für eine sichere Verhütungsstrategie durch Stillen hat die WHO deshalb drei Kriterien definiert, die gleichzeitig erfüllt sein müssen:
Studien haben eine kontrazeptive Sicherheit dieser Strategie von rund 98 Prozent ermittelt. Ist jedoch mindestens eins dieser Kriterien nicht erfüllt, steigen die Schwangerschaftsraten rapide an, wenn keine zusätzlichen Verhütungsmethoden benutzt werden (4).
Viele Frauen fragen daher nach der Geburt nach einer sicheren Kontrazeption. Kondome sind ohne Einschränkung nutzbar. Ein Diaphragma muss nach einer Geburt in der Regel neu angepasst werden, allerdings erst, wenn die Rückbildung vollständig abgeschlossen ist.
Hormone in der Stillzeit
Bei hormonellen Methoden sind verschiedene Aspekte zu bedenken, vor allem das Thromboserisiko nach der Geburt: Es ist besonders hoch in den ersten drei Wochen nach der Entbindung und normalisiert sich nach der sechsten Woche. Da kombinierte Kontrazeptiva mit Estrogen- und Gestagenanteil im Vergleich zu reinen Gestagenpräparaten das Risiko für venöse Thromboembolien stärker erhöhen und alle verfügbaren Präparate systemisch wirken (auch transdermale therapeutische Systeme, und Vaginalring), sollten Frauen, die nicht stillen, kombinierte Kontrazeptiva möglichst erst ab der siebten Woche nach der Geburt anwenden (1).
Wie lange im Leben muss eine Frau verhüten, wenn sie auf keinen Fall schwanger werden will?
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Intrauterine Kontrazeptiva (»Spirale«) können theoretisch unmittelbar nach der Entbindung in die Gebärmutter eingelegt werden. Studien haben jedoch gezeigt, dass die Ausstoßungsraten im Vergleich zur Einlage frühestens nach vier Wochen deutlich höher liegen (4). Die Fachinformationen der in Deutschland erhältlichen Präparate weisen darauf hin, dass die Spirale erst nach vollständiger Rückbildung der Gebärmutter und frühestens sechs Wochen postpartum eingelegt werden sollte, da sonst auch das Risiko für eine Uterusperforation steigt. Wenn möglich, sollte sogar bis zwölf Wochen gewartet werden.
Stillt die Mutter, müssen auch die Auswirkungen auf die Milchbildung berücksichtigt werden. Estrogen-haltige Kontrazeptiva können die Milchbildung leicht verringern und die Zusammensetzung der Muttermilch verändern. In der Praxis spielt das jedoch meist keine wesentliche Rolle. Da dieser Einfluss bei reinen Gestagen-Präparaten geringer ist, werden diese in der Stillzeit meist bevorzugt. Falls eine Frau diese Präparate nicht verträgt, kann sie aber auch kombinierte hormonelle Kontrazeptiva anwenden. Relevante Folgen für das Kind sind nicht zu erwarten (5).
Die WHO empfiehlt, dass stillende Frauen kombinierte hormonelle Kontrazeptiva frühestens sechs Monate nach der Entbindung anwenden sollten (1).
Wird der Einsatz eines Notfallkontrazeptivums notwendig, sind in der Regel sowohl Präparate mit Levonorgestrel als auch mit Ulipristalacetat geeignet. Allerdings gehen beide Arzneistoffe zu einem gewissen Ausmaß in die Muttermilch über. Die WHO-Empfehlungen weisen darauf hin, dass die Frau nach Einnahme von Ulipristalacetat eine Woche nicht stillen sollte. Sie muss in dieser Zeit die Muttermilch abpumpen und verwerfen, um den Milchfluss aufrechtzuerhalten (1). Die deutschen Fachinformationen decken sich mit diesen Angaben. Keine Einschränkungen gibt es laut WHO für Levonorgestrel (1). Die deutschen Fachinformationen weisen jedoch darauf hin, dass die Frau die »Pille danach« unmittelbar nach einer Stillmahlzeit einnehmen und das Baby frühestens nach acht Stunden erneut stillen sollte.
Frauen mit chronischen Krankheiten sollten mit dem Frauenarzt detailliert über die passende Verhütungsmethode sprechen.
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Wie lange verhüten?
Mit zunehmendem Alter sinkt die Fruchtbarkeit der Frau; eine Schwangerschaft wird also immer unwahrscheinlicher. Die Schwangerschaftsrate liegt bei Frauen zwischen 40 und 44 Jahren, die nicht verhüten, aber regelmäßig Geschlechtsverkehr haben, noch bei rund 30 Prozent. In den folgenden fünf Lebensjahren sinkt sie bereits auf 10 Prozent (6).
Definitiv abgeschlossen ist die reproduktive Phase, wenn die Frau die Postmenopause erreicht hat, also seit mindestens zwölf Monaten keine Regelblutung mehr hatte. In Europa beginnt die Postmenopause im Mittel mit etwa 52 Jahren – mit erheblichen individuellen Schwankungen. In den Jahren des menopausalen Übergangs (Perimenopause, »Wechseljahre«) wird der Zyklus meist unregelmäßiger und nicht in jedem Zyklus kommt es zu einer Ovulation. Prospektiv ist es nicht möglich, etwa durch Hormonmessungen die Fruchtbarkeit in dieser Lebensphase sicher vorherzusagen.
Grundsätzlich gilt deshalb: Solange eine Frau noch Menstruationsblutungen hat, kann sie schwanger werden – unabhängig davon, wie regelmäßig diese sind. Hinzu kommt, dass Schwangerschaften im fortgeschrittenen Alter häufiger zu Komplikationen führen, die die Gesundheit von Mutter und Kind gefährden. Gynäkologen empfehlen daher Frauen mit abgeschlossener Familienplanung, bis etwa zum 52. Lebensjahr zu verhüten, es sei denn, die Postmenopause ist sicher schon vorher eingetreten.
Wichtig für die Beratung: Bekommt die Frau in den Wechseljahren eine Hormontherapie, schützt dies in der Regel nicht ausreichend vor einer Empfängnis (7).
Verhüten bei Herz-Kreislauf-Erkrankungen
Für die Kontrazeption in der Perimenopause kommen grundsätzlich auch hormonelle Methoden wie perorale kombinierte Kontrazeptiva oder TTS infrage. Allerdings sollte auch bei herzgesunden Frauen immer das individuelle Risiko für kardiovaskuläre Erkrankungen und Thromboembolien abgewogen werden, das mit dem Alter zunimmt. Außerdem ist auf Risikofaktoren wie Rauchen, Übergewicht, Fettstoffwechselstörungen, erhöhter Blutdruck oder schlecht eingestellter Diabetes mellitus zu achten. Das Risiko für Thromboembolien hängt auch davon ab, ob die Frau bereits seit Jahren oder Jahrzehnten kombinierte Kontrazeptiva anwendet, ohne dass Komplikationen aufgetreten sind, oder ob sie die Kontrazeption in der Perimenopause neu beginnen möchte. Denn das Thromboserisiko ist bei langjähriger Anwendung weniger hoch als während der ersten sechs Monate (7).
Kommen Depot-Gestagene wie Norethisteronenantat oder Medroxyprogesteronacetat infrage, ist individuell zu bedenken, dass diese die Estrogenspiegel und damit auch die Knochendichte senken können. Ob dadurch das Frakturrisiko steigt, lässt sich anhand der vorliegenden Studien nicht klar abschätzen (1).
Die Entscheidung, ob kombinierte Kontrazeptiva oder Estrogen-freie Präparate bevorzugt werden sollten, richtet sich nach den grundsätzlichen Abwägungen bei kardiovaskulären Risikofaktoren. Kardiovaskuläre Probleme bei Kontrazeptiva entstehen vor allem durch die Estrogenkomponente, die das Risiko für venöse und arterielle Thromboembolien erhöhen kann.
| Erkrankung und/oder Risikofaktor |
Einstufung von Estrogen-haltigen Kontrazeptiva | Einstufung von Gestagen-haltigen Kontrazeptiva (gilt nicht für Depot-Injektionen) |
|---|---|---|
|
Rauchen a) unter 35 Jahre b) über 35 Jahre, weniger als 15 Zigaretten täglich c) über 35 Jahre, mehr als 15 Zigaretten täglich |
Durch Rauchen steigt besonders das Risiko für Herzinfarkt. a) 2 b) 3 c) 4 | a, b, c) 1 |
| Übergewicht (BMI≥ 30 kg/m2) |
2 Das absolute Risiko für venöse Thromboembolien steigt bei Frauen im gebärfähigen Alter mit Übergewicht meist nur geringfügig an, wenn keine weiteren Risikofaktoren vorliegen. | 1 |
| Bluthochdruck mit ausreichender Kontrolle oder systolisch unter 160 mmHg oder diastolisch unter 100 mgHg | 3, wenn keine weiteren kardiovaskulären Risikofaktoren vorliegen | 1 |
| Bluthochdruck systolisch ≥ 160 mgHg oder diastolisch ≥ 100 mgHg | 4 | 2 |
| Gefäßerkrankungen | 4 | 2 |
|
Tiefe Venenthrombose oder Lungenembolie a) akut oder in der Vergangenheit, auch bei bestehender Antikoagulation b) Familienanamnese bei Verwandten ersten Grades c) größere Operation mit längerer Immobilität d) bekannte genetische Besonderheiten mit erhöhtem thromboembolischen Risiko | a) 4 b) 2 c) 4 d) 4 | a) akut: 3; in der Anamnese oder bei beste- hender Antiko- agulation: 2 b) 1 c) 2 d) 2 |
| Krampfadern | 1 | 1 |
| oberflächliche Venenthrombose | 2 | 1 |
| Ischämische Herzerkrankungen, akut oder in der Vergangenheit | 4 | B: 2, F: 3 |
| Zustand nach Schlaganfall | 4 | B: 2, F: 3 |
| bekannte Fettstoffwechselstörungen | 2, wenn keine weiteren kardiovaskulären Risikofaktoren vorliegen | 2 |
|
Herzklappenerkrankungen a) unkomplizierte b) mit Komplikationen | a) 2 b) 4 | a, b) 1 |
| gleichzeitig mehrere kardiovaskuläre Risikofaktoren, zum Beispiel fortgeschrittenes Alter, Rauchen, Diabetes, Hypertonie, Dyslipidämie | 3/4, bei individueller Risikoabwägung | 2 |
1: ohne Einschränkungen einsetzbar,
2: in der Regel einsetzbar, da meist der Nutzen theoretische oder tatsächlich bestehende Risiken überwiegt,
3: Methode meist nicht empfohlen, da die theoretischen oder tatsächlich bestehenden Risiken den Nutzen meist überwiegen; Ausnahme: andere besser geeignete Methoden sind nicht verfügbar oder nicht akzeptabel für die Anwenderin,
4: Methode nicht anwenden, da sonst nicht-akzeptable gesundheitliche Risiken entstehen
B: Beginn der Kontrazeption bei bestehender Erkrankung,
F: Fortsetzen der Kontrazeption bei neuer Erkrankung/Symptomen
Bei Frauen mit Risikofaktoren oder mit Herz-Kreislauf-Erkrankungen liefert die WHO-Bewertung eine sehr differenzierte Hilfestellung für den Einsatz kombinierter Kontrazeptiva (Tabelle 2). Ein Beispiel: Liegt eine isolierte Dyslipidämie vor, aber keine weiteren Risikofaktoren für eine koronare Herzkrankheit, kann die Frau kombinierte hormonelle Kontrazeptiva in der Regel einnehmen. Liegen jedoch mehrere Risikofaktoren gleichzeitig vor, ist es in den meisten Fällen angeraten, auf eine estrogenfreie Alternative auszuweichen.
In vielen Fällen kann die Frau auf reine Gestagenpräparate zurückgreifen. Einschränkungen bestehen jedoch für Depot-Injektionen, da die Präparate die HDL-Spiegel senken können. Deshalb sollten diese bei Hypertonie, Schlaganfall, Diabetes mit Folgeschäden beziehungsweise langer Erkrankungsdauer oder ischämischen Herzerkrankungen in der Regel nicht eingesetzt werden. Bei der oralen oder intrauterinen Anwendung differenzieren die WHO-Empfehlungen, ob bei stabiler Erkrankung die Kontrazeptiva neu zum Einsatz kommen oder ob bei einer bestehenden Anwendung die Erkrankung beziehungsweise entsprechende Symptome neu auftreten (Tabelle 2). Als Beispiel: Estrogen-freie Oralia können nach einem Schlaganfall unter Berücksichtigung der jeweiligen Risikofaktoren durchaus eine akzeptable Verhütungsmethode sein. Tritt allerdings während der Verhütung ein Schlaganfall neu auf, sollte die Frau das Kontrazeptivum in der Regel absetzen und auf alternative kontrazeptive Methoden ausweichen (1).
Risiken bei Migräne
Studien haben gezeigt, dass das Risiko für arterielle thromboembolische Ereignisse wie Schlaganfall steigt, wenn Patienten unter Migräne mit neurologischen Symptomen (»Aura«) leiden (8). Zur Risikominimierung sind kombinierte hormonelle Kontrazeptiva bei Migräne mit Aura kontraindiziert. Reine Gestagen-Präparate sind jedoch möglich, wenn sich dadurch die Migräne nicht verschlechtert.
Bei Migräne ohne Aura ist eine differenzierte Betrachtung notwendig. Bestehen keine weiteren Risikofaktoren wie Rauchen oder Hypertonie, können jüngere Frauen unter 35 Jahren Estrogen-haltige Kontrazeptiva anwenden. Verstärken oder verändern sich dabei die Migräneattacken, sollten diese Mittel abgesetzt werden. Da mit fortgeschrittenem Alter das kardiovaskuläre Risiko steigt, fällt bei Frauen mit Migräne ab 35 Jahren die Nutzen-Risiko-Abwägung in der Regel zu Ungunsten der kombinierten Präparate aus: Dann sind Estrogen-freie Kontrazeptiva die bessere Wahl. Das gilt auch, wenn bei jüngeren Frauen weitere kardiovaskuläre Risikofaktoren vorliegen (1).
Bei Frauen mit chronischen Erkrankungen und in speziellen Lebenssituationen kann die WHO-Empfehlung zur Kontrazeption wertvolle Hilfe leisten. Allerdings ist die Langfassung rund 280 Seiten lang. Als praktisches Nachschlagewerk für die Apotheke eignet sich eine englischsprachige Drehscheibe, die auf der Internetseite der WHO heruntergeladen werden kann (Ausschneiden und Zusammensetzen erforderlich).
Kontrazeption und Brustkrebs
Wenn Frauen im gebärfähigen Alter, also prämenopausal an Brustkrebs erkranken, rückt das Thema Verhütung zunächst in den Hintergrund. Dennoch ist es sehr wichtig.
Eine Chemotherapie führt bei vielen Frauen vorübergehend zur Unfruchtbarkeit; in der darauf folgenden Zeit kann die Fertilität deutlich eingeschränkt sein. Das genaue Ausmaß hängt unter anderem vom Alter der Frau und den eingesetzten Chemotherapie-Regimen ab. Es ist aber möglich, dass eine Ovulation stattfindet – auch ohne anschließende Menstruationsblutung. Außerdem ist zu bedenken, dass Arzneistoffe wie Zytostatika oder Tamoxifen embryotoxisch wirken. Deshalb wird allen Frauen während einer Chemo- und Radiotherapie eine sichere Empfängnisverhütung empfohlen, wenn der postmenopausale Status nicht zweifelsfrei festgestellt werden kann (9).
Da Brustkrebszellen häufig hormonempfindlich wachsen, sind hormonelle Kontrazeptiva in der Regel kontraindiziert, um das Risiko für ein Rezidiv nicht zu erhöhen. Das gilt sowohl für Estrogen-haltige als auch rein Gestagen-haltige Kontrazeptiva. Mögliche Alternativen sind neben Barrieremethoden kupferhaltige Intrauterinpessare (1).
Bei Frauen mit familiären Risikofaktoren für Brustkrebs, etwa dem BRCA1/2-Gen, gibt es aus Studien keine Hinweise darauf, dass hormonelle Kontrazeptiva das Krebsrisiko weiter erhöhen. Daher gibt es keine Einschränkungen für die Anwendung von Estrogen- und/oder Gestagen-haltigen Verhütungsmitteln. Bei anderen hormonempfindlichen Tumoren, etwa am Endometrium oder den Ovarien, führt die Therapie in der Regel zu einer dauerhaften Unfruchtbarkeit, sodass keine Kontrazeption notwendig ist (1).
| Wirkstoff | senkt Estrogenspiegel | senkt Gestagenspiegel | geeignete hormonelle Verhütungsmethode |
|---|---|---|---|
| Carbamazepin, Phenytoin | x | x | Intrauterine Systeme mit Kupfer oder Levonorgestrel |
| Gabapentin, Valproinsäure, Pregabalin, Levetiracetam | – | – | keine Einschränkung |
| Lamotrigin | – | x | Intrauterine Systeme mit Kupfer oder Levonorgestrel |
Anspruchsvoll bei Epilepsie
Ein sehr herausforderndes Thema ist die Kontrazeption bei Frauen mit Epilepsie. Viele Antiepileptika wie Valproinsäure, Carbamazepin oder Phenytoin wirken embryotoxisch. Während der Therapie ist daher eine sichere Verhütung notwendig. Allerdings können Interaktionen die Wirksamkeit hormoneller Kontrazeptiva wie »Pille«, TTS und Vaginalring herabsetzen. Enzyminduktoren wie Carbamazepin oder Phenytoin senken die Plasmaspiegel von Estrogenen und von Gestagenen. Bei anderen Antiepileptika ist das Interaktionspotenzial differenzierter zu betrachten (Tabelle 3).
Wenn mögliche Interaktionen gegen den Einsatz von Kontrazeptiva mit systemischer Wirkung sprechen, sind Intrauterinpessare mit Levonorgestrel oder Kupfer eine Alternative, da sie ihre kontrazeptive Wirkung im Wesentlichen über lokale Mechanismen entfalten.
Ob bei der Behandlung mit enzyminduzierenden Antiepileptika orale Kontrazeptiva mit höherem Estrogengehalt (50 μg) eine Option darstellen, wird zwar immer wieder diskutiert, ist aber nicht durch Studien abgesichert. Dagegen spricht, dass Verhütungsversager durch Antiepileptika bereits in den 1970er-Jahren aufgefallen sind, als die hormonellen Kontrazeptiva noch deutlich höher dosiert waren als heute (10).
Interaktionen mit Lamotrigin
Besonders komplex sind Wechselwirkungen zwischen Lamotrigin und hormonellen Kontrazeptiva. Estrogen-haltige Verhütungsmittel beschleunigen die Elimination von Lamotrigin durch eine Induktion der Glucuronyltransferase UGT1A4 und senken dadurch die antikonvulsive Wirkung. Dadurch kann die Anfallshäufigkeit steigen (11). Die WHO empfiehlt daher, bei einer Behandlung mit Lamotrigin auf Estrogen-haltige Kontrazeptiva möglichst zu verzichten (1).
Wenn andere kontrazeptive Möglichkeiten nicht infrage kommen, sind in der Regel höhere Erhaltungsdosen von Lamotrigin für eine ausreichende antiepileptische Therapie notwendig. Die Fachinformationen weisen darauf hin, dass Estrogen-haltige Kontrazeptiva dann möglichst im Langzyklus, also ohne Einnahmepause angewendet werden sollten, um Schwankungen der Lamotrigin-Spiegel zu vermeiden. Eine Überwachung und Dosisanpassung ist notwendig, wenn die Frau während einer Therapie ein Estrogen-haltiges Kontrazeptivum absetzt.
Mögliche Alternativen bei einer Lamotrigin-Behandlung sind laut WHO nicht-hormonelle Methoden sowie reine Gestagen-Präparate, da diese die Blutspiegel nicht beeinflussen (1). Allerdings nahm in einer Studie die Bioverfügbarkeit von Levonorgestrel bei gleichzeitiger Behandlung mit Lamotrigin um rund 20 Prozent ab. Für eine mögliche Beeinträchtigung der kontrazeptiven Sicherheit sprachen sowohl die erhöhten Spiegel von FSH, LH und Estradiol als Hinweise für eine verringerte Ovulationshemmung als auch die Tatsache, dass es bei etwa einem Drittel der Frauen zu Zwischenblutungen kam (11). Ein Intrauterinpessar mit Hormonfreigabe könnte wegen der hauptsächlich lokalen Wirkung eine bessere Option sein. /
Literatur
Iris Hinneburg studierte Pharmazie an der Philipps-Universität Marburg und wurde an der Martin-Luther-Universität Halle-Wittenberg promoviert. Nach Tätigkeiten in Forschung und Lehre in Halle und Helsinki (Finnland) arbeitet sie heute freiberuflich als Medizinjournalistin. Ihr Schwerpunkt ist die pharmazeutische Fortbildung. Sie ist Fachbuchautorin und produziert einen Podcast mit Themen aus Medizin und Pharmazie für die Fortbildung in der Apotheke.
Dr. Iris Hinneburg
Wegscheiderstraße 12
06110 Halle (Saale)
