Wie sich Apotheker einbringen können |
 | 22.11.2017 10:43 Uhr |
Von Ulrich Laufs und Martin Schulz / Kürzlich wurde die Nationale Versorgungsleitlinie (NVL) Chronische Herzinsuffizienz aktualisiert. Die Autoren empfehlen explizit die Einbindung der Apotheker in die multidisziplinäre Versorgung. Sie können einen wichtigen Beitrag zur Prävention, Arzneimitteltherapiesicherheit (AMTS) und Therapiebegleitung sowie zur Medikamenten-Adhärenz leisten.
Eine chronische Herzinsuffizienz geht in der Mehrzahl der Fälle ursächlich auf eine koronare Herzkrankheit (KHK) oder arterielle Hypertonie zurück. Weitere wichtige Risikofaktoren sind Diabetes, Rauchen und Adipositas. Durch eine Förderung der Therapieadhärenz bei Vorliegen von Risikofaktoren können Apotheker zur Prävention einer chronischen Herzinsuffizienz beitragen. Besondere Bedeutung kommt dabei der kardiovaskulären Medikation wie Antihypertonika, Lipidsenkern und KHK-Medikamenten zu, um eine optimale Einstellung des Blutdrucks und die effektive Behandlung von Ischämien zu erreichen.
Über Symptome aufklären
Vom Apotheker aufgeklärte und motivierte Patienten haben eine bessere Prognose.
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Wünscht ein (älterer) Patient als Selbstmedikation sogenannte Stärkungsmittel (zum Beipiel Quabain/Strophanthin), Präparate gegen Eisenmangel oder Vitamin- und Spurenelement-Präparate und berichtet zudem von typischen Symptomen wie Müdigkeit und Abgeschlagenheit, Ödemen, schneller Ermüdung und geringer Belastungsfähigkeit, liegt der Verdacht nahe, dass es sich um eine noch nicht diagnostizierte Herzinsuffizienz handeln könnte. Hier kann der Apotheker einen Beitrag zur Früherkennung leisten, indem er den Patienten auf die mögliche Ursache seiner Beschwerden aufmerksam macht und zur Abklärung des Verdachts an seinen Hausarzt verweist.
Da die international übereinstimmend empfohlene Basismedikation bei chronischer Herzinsuffizienz drei bis vier dauerhaft einzunehmende Medikamente umfasst, kommt es bei einem Großteil der Patienten zu einer Polymedikation, die mit einem hohen Risiko für Medikationsfehler einhergeht. Hier muss der Apotheker alle von den verschiedenen Fachärzten verordneten Arzneimittel sowie die im Rahmen der Selbstmedikation eingenommenen Mittel bezüglich der AMTS auf zu vermeidende Wirkstoffe, Interaktionen und (Pseudo-)Doppelmedikationen hin überprüfen. Ein typisches Beispiel bei herzinsuffizienten Patienten sind dabei durch Orthopäden verordnete NSAR (hoch dosiertes Diclofenac oder Ibuprofen) für den längeren Gebrauch. Diese können bei gleichzeitiger Verwendung von Diuretika und ACE-Hemmern oder Angiotensin-Rezeptorblockern deren Wirkung abschwächen, dadurch die Herzsuffizienz verschlechtern und das Risiko für akutes Nierenversagen erhöhen. Sie sollten daher bei chronischer Herzinsuffizienz als Dauermedikation vermieden werden beziehungsweise sind kontraindiziert.
Eine weitere wichtige Aufgabe der Apotheker ist die Sicherstellung der richtigen Medikation bei Übergängen zwischen den Versorgungssektoren (medication reconciliation), da herzinsuffiziente Patienten aufgrund von Dekompensationen häufig zwischen ambulanter und stationärer Behandlung wechseln.
Von bestimmten Präparaten abraten
Brausetabletten können einen hohen Natriumgehalt haben. Patienten mit Herzinsuffizienz sollten sie daher als Dauermedikation meiden.
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Zudem kommt Apothekern eine besondere Bedeutung bei der Beratung zu OTC-Präparaten zu. Bei Herzinsuffizienz relevant sind dabei zum Beispiel Crataegus, Convallaria, Quabain/Strophanthin, Homöopathika (zum Beispiel »Goldtropfen«), pflanzliche Diuretika, Omega-3-Fettsäuren, Coenzym Q10 und Eisenpräparate. Die NVL Chronische Herzinsuffizienz spricht für diese Präparate eine klare Negativ-Empfehlung aus. Zum einen, weil in vielen Fällen kein sicherer Wirksamkeitsnachweis für patientenrelevante Endpunkte vorliegt, zum anderen; weil die Adhärenz zur ohnehin schon komplexen Medikation durch die Hinzunahme weiterer ergänzender Mittel gefährdet werden könnte. Dennoch werden diese Präparate in Apotheken stark nachgefragt: In einer kleinen Studie (n = 161) in den USA nutzten 35 Prozent der Patienten mit Herzinsuffizienz Phytotherapeutika oder Nahrungsergänzungsmittel und 65 Prozent Vitamine, Mineralstoffe oder Spurenelemente, wobei 88 Prozent der Patienten angaben, mehr als ein OTC-Präparat einzunehmen (»Journal of Cardiac Failure« 2013, DOI: 10.1016/j.card fail.2013.10.009).
Auch häufig verwendete Medikamente zur Selbstbehandlung von Erkältungen, Allergien und Schmerzen bergen das Risiko, sich negativ auf eine Herzinsuffizienz auszuwirken. Vorsicht geboten ist beispielsweise bei NSAR wie Diclofenac, Ibuprofen oder Naproxen, ebenso bei Vasokonstriktoren wie Phenylephrin oder Ephedrin/Pseudoephedrin. Als Dauermedikation vermieden werden sollten Präparate mit einem hohen Natriumgehalt, was insbesondere lösliche Darreichungsformen betrifft wie Brausetabletten mit Magnesium, Vitaminen oder auch Paracetamol (eine 500 mg Brausetablette enthält 416 mg Natrium).
Da Patienten oft den Gebrauch von OTC- oder Arzneimitteln der komplementären und alternativen Medizin beim Arzt verschweigen, sind Apotheker am ehesten in der Lage, sie bezüglich des zu erwartenden Nutzens und möglicher Risiken zu beraten und bei einer unkontrollierten Selbstmedikation zu intervenieren. Unterstützend kann eine begleitend zur NVL entwickelte Patienteninformation »Herzinsuffizienz – Vorsicht bei bestimmten Medikamenten« eingesetzt werden (www.herzinsuffi zienz.versorgungsleitlinien.de).
Einnahmetreue fördern
Obwohl die Prognose einer chronischen Herzinsuffizienz durch eine evidenzbasierte Zusammenstellung und Dosierung von Wirkstoffen günstig beeinflusst werden kann, nehmen viele Patienten die verordneten Arzneimittel nicht entsprechend der Empfehlungen des Arztes ein. Darauf lassen sowohl abgleichende Untersuchungen von Praxis- mit Apotheken-Daten als auch Patientenbefragungen schließen. Welches Ausmaß die unzureichende Adhärenz hat, zeigt eine Analyse der Verschreibungsdaten von 255 500 Patienten mit einer Erstverordnung von Antihypertensiva in Deutschland. Allein aus den Lücken bei der Verschreibung von ACE-Hemmern, Betablockern und Diuretika ließ sich ablesen, dass 79 Prozent der Patienten nach zwei Jahren nicht mehr therapietreu waren und die Nicht-Adhärenz bei 56 Prozent lag. Rechnet man die in der Apotheke abgeholten, aber nicht eingenommenen Tabletten hinzu, dürfte die tatsächliche Therapietreue noch bedeutend geringer sein. Neben dem Arzt sollte der Apotheker dazu beitragen, durch Beratung und nachdrückliche Betonung der prognostischen Relevanz der Medikation die Einnahmetreue zu fördern. /
Literatur bei den Verfassern
Randomisierte, kontrollierte Studien und mehrere systematische Reviews untersuchten den Effekt einer Einbindung von Apothekern in die Versorgung von Patienten mit Herzinsuffizienz. Verallgemeinernde Aussagen zur Effektivität der Interventionen sind jedoch aufgrund der Heterogenität der Studien schwierig. Einen direkten Einfluss auf harte Endpunkte wie Mortalität oder Hospitalisierungsrate untersuchten bislang nur wenige Studien. In einer Metaanalyse aus dem Jahr 2008 waren die Anzahl der Hospitalisierungen insgesamt und aufgrund von Herzinsuffizienz in der Interventionsgruppe signifikant niedriger als in der Kontrollgruppe. Die Reduktion von Hospitalisierungen aufgrund von Herzinsuffizienz war bei Einbindung von Apothekern in ein multidisziplinäres Team größer als bei alleinigen Interventionen. Die Effekte auf die Mortalität waren nicht signifikant (»JAMA Internal Medicine« 2008, DOI: 10.1001/archinte.168.7.687). Eine neuere Metaanalyse mit insgesamt 26 Studien zu Apotheker-basierten Interventionen fand hingegen keine statistisch signifikanten Effekte bezüglich der Hospitalisierungsraten (»Journal of Clinical Pharmacy and Therapeutics« 2016, DOI: 10.1111/jcpt.12367).
Obwohl die Evidenzlage unbefriedigend ist, sprechen die Autoren der NVL eine klare Empfehlung zur interdisziplinären Einbindung von Apothekern in die Versorgung von Patienten mit Herzinsuffizienz aus. Ärzte und Apotheker sollten die medikamentöse Therapie möglichst gemeinsam abstimmen und auf Arzneimittelrisiken prüfen. Um die AMTS und Adhärenz zu unterstützen, empfiehlt die NVL, für alle Patienten einen bundeseinheitlichen Medikationsplan in der Form nach § 31a SGB V zu erstellen. Dieser soll neben den verordneten auch die Arzneimittel der Selbstmedikation enthalten und regelmäßig von Arzt und Apotheker auf Vollständigkeit sowie Aktualität geprüft werden. Entscheidend ist dabei, dass Apotheker aktiv den Kontakt zu den behandelnden Ärzten suchen und mögliche Probleme bezüglich der AMTS kommunizieren.
Die Autoren des Beitrags haben stimmberechtigt für die AMK an der NVL Chronische Herzinsuffizienz mitgewirkt.
Professor Dr. Martin Schulz
Vorsitzender der Arzneimittelkommission der Deutschen Apotheker (AMK)
Unter den Linden 21
10117 Berlin
E-Mail: amk@arzneimittelkommission.de
Professor Dr. Ulrich Laufs
Direktor, Klinik und Poliklinik für Kardiologie Universitätsklinikum Leipzig
Liebigstr. 20,
04103 Leipzig
