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Heroinsubstitution

Überzeugende Erfolge

17.11.2015
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Von Philipp Böhmer / Noch immer ist die Substitutionstherapie Heroinabhängiger auch in Fachkreisen mit Vorurteilen und ­Ängsten verbunden. Zwischenzeitlich jedoch gilt diese als etabliert und kann auch der Kritik anfänglicher Skeptiker standhalten.

In den Anfängen der Heroinsubstitu­tion war in Deutschland aufgrund des engst gefassten Betäubungsmittelrechts nur eine Therapie mit Codein beziehungsweise Dihydrocodein möglich, da diese Wirkstoffe in niedrigen Konzentrationen als ausgenommene Zubereitung nicht dem Betäubungsmittelgesetz unterliegen. Durch die kurze Halbwertszeit war dabei eine mehrmals tägliche Gabe nötig.

 

Erst 1992 wurde der rechtliche Rahmen für die Substitutionstherapie in Deutschland gelegt. Dem Arzt war es fortan erlaubt, gemäß § 13 Abs. 1 Satz 1 Betäubungsmittelgesetz auch Betäubungsmittel für die Behandlung von Betäubungsmittelabhängigen zu verwenden.

Therapeutische Fortschritte

 

Basierend auf den Erkenntnissen von Professor Robert G. Newman, New York, der ein Vorreiter der Heroinsubstitution unter Verwendung von Methadon war, wurden erste Therapieversuche mit dem damals verfügbaren, wirksameren linksdrehenden Enantiomer Levomethadon im »off-label-use« durchgeführt.

 

Der damalige Hersteller des Levomethadons zögerte jedoch, die Zulassung von L-Polamidon® um die Indikation der Substitution zu erweitern. Daher wurde 1994 das racemische Methadon als Rezeptursubstanz für Apotheken zur Verfügung gestellt und als Substitutionsmittel zugelassen.

 

Der entscheidende Vorteil der Methadontherapie ist die lange Halbwertszeit von 15 bis 22 Stunden (1), die eine kontrollierte einmal tägliche Gabe möglich macht. Erst als sich die Substitutionstherapie in Politik und Gesellschaft etablierte und therapeutische Erfolge erzielt wurden, wurde L-Polamidon® zur Substitution Anfang 2001 zugelassen.

 

Levo-α-acetylmethadol (Orlaam®), das 1998 auf den deutschen Markt kam, hat eine Halbwertszeit von zwei bis vier Tagen und musste daher nur drei Mal pro Woche eingenommen werden. Aufgrund vereinzelt aufgetretener lebensbedrohlicher ventrikulärer Herzrhythmusstörungen wurde es 2001 in Deutschland wieder aus dem Handel genommen, während es in den USA weiterhin als Substitutionsmittel verwendet wird.

Ein Jahr zuvor, 2000, war in Deutschland unter dem Namen Su­butex® Buprenorphin zur Substitution auf den Markt gekommen und hatte einen echten therapeutischen Fortschritt gebracht, da es aufgrund des Partialagonismus ein großes therapeutisches Fenster besitzt. Daraus resultiert eine geringere Gefahr der Atemdepression, die als gefürchtete Nebenwirkung bei Methadon und Levomethadon gilt. Allerdings muss Buprenorphin wegen des ausgeprägten First-Pass-Effekts als Sublingualtablette verabreicht werden.

 

Die fixe Kombination aus Buprenorphin und Naloxon (Suboxone®, seit 2006 zugelassen) sollte einen Missbrauch des Arzneimittels reduzieren. Bei einer sachgerechten sublingualen Anwendung wird Naloxon nicht resorbiert und hat keinen negativen Effekt auf die Wirkung des Buprenorphins. Erst wenn die Sublingualtablette als Lösung gespritzt oder als Pulver geschnieft wird, wirkt Naloxon den Effekten von Opioiden entgegen und verursacht akute Entzugserscheinungen. Die Kombination konnte jedoch keine größere Bedeutung erlangen.

 

In Ballungsräumen gibt es in speziell ausgestatteten Einrichtungen die ­Option der Diamorphin-Vergabe. Die Substituierten können sich dort selbst Diamorphin verabreichen. Diese Therapieoption ist allerdings nur für Schwerstabhängige vorgesehen, bei denen die bisherigen Therapien nicht angeschlagen haben.

Seit Anfang April 2015 ist zudem in Deutschland mit Substitol® ein retardiertes orales Morphin-Präparat verfügbar, das in Österreich schon seit Ende der 1990er-Jahre zur Behandlung von Substitutionspatienten zugelassen ist.

 

Tabelle 1 zeigt die pharmakokinetischen Eigenschaften der derzeit in der Substitutionstherapie eingesetzten Wirkstoffe und Präparate.

 

Zurzeit sind in Deutschland etwa 77 500 Patienten im Substitutionsregister des Bundesinstituts für Arzneimittel und Medizinprodukte gemeldet. Das ist eine seit 2010 relativ konstante Patientenzahl.

 

Methadon an erster Stelle

 

Knapp die Hälfte der substituierten Patienten wird mit Methadon (46 Prozent) behandelt, gefolgt von Levomethadon (30 Prozent) und Buprenorphin (22 Prozent). Codein und Dihydrocodein haben zusammen nur noch einen Anteil von 0,3 Prozent. Auch der Einsatz von Diamorphin ist mit 0,7 Prozent eher die Ausnahme (2). Wie der Einsatz von retardiertem Morphin die statistische Verteilung verändern wird, kann zum jetzigen Zeitpunkt noch nicht abgeschätzt werden.

 

Auch wenn das racemische Methadon immer noch das am häufigsten verwendete Substitutionsmittel ist, so hat es doch zunehmend Marktanteile eingebüßt. Mögliche Gründe hierfür sind zum einen die starken Nebenwirkungen, die bei der dauerhaften Therapie mit Methadon auftreten können. Ein Substanzwechsel bietet hier häufig Besserung. Des Weiteren werden die anderen Substitutionsmittel von den pharmazeutischen Unternehmen bei den Suchtmedizinern stärker beworben. Methadonzubereitungen, die traditionell vor allem in den Apotheken hergestellt werden, dürfen nach § 11 Abs. 1 Apothekengesetz nicht beworben werden.

 

Ursprünglich sollten die Patienten durch die Substitutionstherapie schrittweise zur vollständigen Drogenfreiheit geführt werden. Allerdings hat sich dieses Ziel nur zu einem geringen Prozentsatz erfüllt. In der »Predictors, Moderators and Outcome of Substitution Treatment« (PREMOS)-Studie von 2011, die durch das Bundesministerium für Gesundheit in Auftrag ­gegeben wurde, sind anhand verschiedener Indikatoren Verlauf und Outcome von mehr als 2200 Substitu­tionspatienten in 200 Praxen über ­einen Zeitraum von sechs Jahren analysiert worden (3).

Tabelle 1: Pharmakologische und pharmakokinetische Eigenschaften der derzeit in der Substitutionstherapie eingesetzten Wirkstoffe und Präparate (22,23,24,25,26)

Substanz Morphin Codein Dihydro- codein DL-Methadon Levo-
methadon
Bupre­nor-
phin
Substitu­tionsmittel Substitol® vorwiegend als Rezeptur vorwiegend als Rezeptur als Rezeptur
oder Methaliq®
L-Polamidon® und L-Polaflux® Subutex®
und
Generika
anal-
getische Wirkung (normiert
auf Morphin)
1 0,1-fach 0,3-fach 2-fach 4-fach 30-fach
orale Bio­verfüg-
barkeit
15 – 50 % ~ 50 % 10 – 35 % 40 – 99 % 40 – 99 % ~15 %
(50 –
55 % s.l.)
HWZ 1,5 – 4,5 Stunden ~ 3 Stunden ~ 4 Stunden 15 –
52 Stunden
15 –
52 Stunden
9 –
69 Std s.l.
(im Durch-
schnitt
~ 26 Std
s.l.)
Elimina-
tion
renal renal renal biliär und
renal
biliär und
renal
biliär und
renal
aktiver ­Metabolit ~ 10% Morphin-6-Glucuronid (UGT2B7) ~ 80% Codein-6-Glucuronid (UGT2B7) ~ 10% Morphin (CYP2D6) Dihydro­morphin (CYP2D6) - - Nor-Bu-
prenor-
phin mit
einer um
den Faktor
50 redu-
zierten
Wirkung
(CYP3A4,
CYP2C8)
inaktiver ­Metabolit ~ 60% Morphin-­3-Glucuronid (UGT2B7) - - 2-Ethyliden-1,5-
dimethyl-3,3-di­phenylpyrrolidin & 2-Ethyl-5-methyl-
3,3-diphenylpyralin (CYP3A4)
wie bei DL-Methadon -
Besonder- heiten * 1 * 2 * 2 * 3 * 3 * 4

* Besonderheiten:

  1. nur aufgrund der galenischen Retardierung ist eine einmal ­tägliche ­Einnahme ­ausreichend
  2. aufgrund kurzer Wirkdauer ist eine mehrmals tägliche ­Einnahme erforderlich
  3. bei peroraler Gabe tritt die ­Wirkung des DL-Methadons schneller als bei einer äquivalenten Dosis von L-Methadon ein; dafür hält die Wirkung nicht solange an; CYP3A4-­Inhibitor
  4. in Kombination mit Naloxon (Suboxone®), um den Missbrauch des Substitutionsmittels zu verhindern

Nur ungefähr 4 Prozent der Patienten wurden nach sechs Jahren als gesichert stabil abstinent beurteilt. Immerhin zeigten 46 Prozent einen stabilen Substitutionsverlauf ohne Unterbrechungen und Abbrüche. Ein Viertel der Substitutionspatienten war wieder ­berufstätig, gut die Hälfte arbeitssuchend.

 

Wenn ein Patient die vollständige Opiatabstinenz geschafft hat, muss immer auch mit einem Rückfall gerechnet werden, da der »Opiathunger« nie vollständig erlöschen wird. Die Erfahrung nach gut 50 Jahren weltweiter Substitutionsbehandlung zeigt, dass es eine über 80-prozentige Rückfallwahrscheinlichkeit gibt (4).

 

Herstellung in der Apotheke


Fast zwei Jahrzehnte lang wurden Methadonlösungen zur Substitutionstherapie ausschließlich in Apotheken hergestellt, da es keine Fertigpräparate gab. Die Novellierung der Apothekenbetriebsordnung von 2012 brachte ­einige Unsicherheiten bezüglich der Defektur mit sich.

 

Gemäß § 8 Abs. 3 und 4 Apothekenbetriebsordnung wurde zwingend die analytische Prüfung des fertigen Produkts erforderlich, um Qualität, Sicherheit und Wirksamkeit zu gewährleisten. Auf welche analytischen Merkmale geprüft werden muss oder ob eine Gehaltsbestimmung benötigt wird, ist nicht näher definiert. Es obliegt allein dem pharmazeutischen Sachverstand des verantwortlichen Apothekers.


Eine gute Beurteilungsgrundlage des Risikos eines Defekturarzneimittels bietet die Anlage J des DAC »Weitergehende Prüfung der Defekturarzneimittel« (5). Wenn das Risiko eines Defekturarzneimittels gering ist, muss nur auf analytische Merkmale, etwa Dichte, Brechungsindex und pH-Wert, geprüft werden. Steigt das Risiko, muss entweder eine halbquantitative oder – bei einem hohen Risiko – eine quantitative Bestimmung erfolgen. Diese geforderten Gehaltsbestimmungen sind in einer öffentlichen Apotheke zumeist nicht durchzuführen, da die wenigsten Apotheken über analytische Geräte wie HPLC oder GC zur Gehaltsbestimmung verfügen.

 

Zwar gibt das Neue Rezeptur Formularium (NRF) bei der Methadonzubereitung eine Prüfvorschrift (6) für ihre NRF-Rezeptur 29.1. (7), so unter anderem eine halbquantitative Dünnschichtchromatografie vor. Diese kann nur auf die NRF-Rezeptur angewendet werden. In Deutschland haben sich je nach Region jedoch unterschiedliche Rezepturen von Methadonlösungen etabliert. Nach DAC/NRF handelt es sich um eine Herstellung mittleren Risikos; somit muss auf analytische Merkmale geprüft und mindestens eine halbquantitative Bestimmung durchgeführt werden.

 

Es kann diskutiert werden, ob eine quantitative Bestimmung zwingend erforderlich ist. Aus galenischer Sicht handelt es sich um eine sehr simple Rezeptur. Das Methadonhydrochlorid ist in Wasser löslich (bei 20 °C 120 g/l) und stabil bei bestimmungsgemäßer Verwendung (8).

 

Meistens wird die Herstellung von wässrigen Lösungen nur mit einem niedrigen Risiko bewertet. Aufgrund der hohen Toxizität des Wirkstoffes wird das Gesamtrisiko einer Methadonlösung erhöht, auch wenn es galenisch gesehen niedrig ist. Wird bei der Methadonlösung von einer Rezeptur mit niedrigem Risiko ausgegangen, reicht die Überprüfung von analytischen Merkmalen wie Dichte, Brechungs­index und pH-Wert aus (9).

 

Seit ein paar Jahren gibt es gebrauchsfertige Methadonlösungen, wie Methaliq® und Eptadone®. Zwar wird durch diese Fertigarzneimittel die Versorgung erleichtert, allerdings sind gebrauchsfertige Substitutionslösungen für die Vorratshaltung in öffentlichen Apotheken nur schwer realisierbar. Aufgrund der nur geringen Konzentration kommt ein großes ­Volumen an Zusatzstoffen und hier vor allem Wasser zustande, das die ­Lagerung in Apotheken erschwert. Selbst Schwerpunktapotheken kommen schnell an die Grenzen ihrer räumlichen Kapazitäten (Tresor), wenn sie eine sichere Versorgung über einen längeren Zeitraum gewährleisten wollen.

Tabelle 2: Höchstmengen der Substitutionsmittel gemäß BtMVV; Stand Dezember 2014

Substanz Höchstmenge innerhalb von 30 Tagen Tageshöchstmenge
Buprenorphin 800 mg 26,67 mg
Codein und Dihydrocodein 40 000 mg 1333,34 mg
Levomethadon 1 500 mg 50,00 mg
Methadon 3 000 mg 100,00 mg
Morphin 20 000 mg 666,67 mg

Rechtliche Situation

 

Die rechtlichen Rahmenbedingungen für die Substitutionstherapie in Deutschland sind vor allem durch § 5 der Betäubungsmittelverschreibungsverordnung (BtMVV) geregelt.

 

Nach § 5 Abs. 4 müssen Verschreibungen über ein Substitutionsmittel mit dem Buchstaben »S« gezeichnet werden. Verschrieben werden dürfen nur Zubereitungen von Levomethadon, Methadon und Buprenorphin, in begründeten Ausnahmefällen Codein oder Dihydrocodein oder Diamorphin sowie andere zur Substitution zugelassene Arzneimittel wie retardiertes Morphin.

 

Für diamorphinhaltige Arzneimittel besteht ein Sondervertriebsweg nach § 47b Arzneimittelgesetz. Das herstellende pharmazeutische Unternehmen gibt diese Arzneimittel direkt an die ­dafür zugelassene Einrichtung ab.

 

Dem Patienten darf das Substitutionsmittel nicht ausgehändigt, sondern nur zum unmittelbaren Verbrauch unter Aufsicht überlassen werden. Der Sichtbezug geschieht entweder beim behandelnden Arzt selbst oder bei von ihm eingewiesenen Personen wie dem pharmazeutischen und medizinischen Personal in Apotheken oder staatlich anerkannten Einrichtungen der Suchthilfe. Der Arzt trägt hierbei zu jeder Zeit die Verantwortung.

 

Die festgesetzten Höchstmengen der Substitutionsmittel, die der Arzt ­einem Patienten nach § 2 BtMVV innerhalb von 30 Tagen verschreiben darf (Tabelle 2), müssen eingehalten werden. Nur in begründeten Einzelfällen darf diese Höchstmenge überschritten werden. Dieses muss der Arzt mit einem »A« auf der Verschreibung vermerken.

 

Sollte die Versorgung eines Patienten im Sichtbezug über sieben Tage nicht sichergestellt sein, hat der Arzt nach § 5 Abs. 8 die Möglichkeit, dem ­Patienten das Substitutionsmittel für maximal zwei Tage zur eigenverantwortlichen Einnahme zu überlassen. Dieses muss auf einer separat ausgestellten Verordnung mit »Z« gekennzeichnet werden.

Wenn sich der Patient weiter stabilisiert hat, kann ihm die benötigte Menge des Substitutionsmittels für bis zu sieben Tage ausgehändigt und zur eigenverantwortlichen Einnahme überlassen werden. Der Patient gilt als stabilisiert, wenn er keine Stoffe konsumiert, die ihn zusammen mit der Einnahme des Substitutionsmittels gefährden, wenn er auf eine stabile Dosis eingestellt ist beziehungsweise keine anderen Stoffe missbräuchlich konsumiert. Erfüllt er alle diese Voraussetzungen, können die Verschreibungen mit dem Zusatz »take-home« gekennzeichnet werden. Das verschriebene Substitutionsmittel wird dem Patienten dann in der Apotheke zur eigenverantwortlichen Einnahme ausgehändigt.

 

Die BtMVV legt dabei keine Grenze für die verordnete Tagesdosis fest. Prinzipiell sind auch hohe Tagesdosen, die mit einem »A« gekennzeichnet werden müssen, im »take-home«-Bereich möglich.

 

Bei Auslandsaufenthalten des Patienten darf der Arzt bis zu 30 Tage im Jahr das benötigte Substitutionsmittel zur ­eigenverantwortlichen Einnahme aushändigen, dabei spielt es keine Rolle, ob es am Stück oder verteilt verschrieben wird. Derartige Verordnungen müssen bei der zuständigen Landesgesundheitsbehörde unverzüglich angezeigt werden.

 

Im Geltungsbereich des Schengener Abkommens ist die Mitnahme von Substitutionsmitteln recht unkompliziert. Der Patient muss nur eine Bescheinigung nach Artikel 75 des Schengener Durchführungsübereinkommens mitführen. Außerhalb des Schengener Raums sind die landesspezifischen Einfuhrbedingungen zu beachten.

 

Die Substitutionstherapie darf nicht allein auf die Versorgung mit den ­benötigten Arzneimitteln beschränkt bleiben, sondern muss eng mit einem psychosozialen Betreuungsprogramm verbunden sein. Beide Punkte sind essenziell für eine erfolgreiche Substitutionstherapie.

 

Substanzauswahl und Dosierung

 

Welche Substanz in welcher Dosierung für welchen Patienten geeignet ist, kann nicht klar definiert werden. Zum einen spielt die Erfahrung des behandelnden Arztes eine große Rolle, zum anderen müssen auch die Begleiterkrankungen des Patienten sowie individuelle Gegebenheiten wie Stärke und Häufigkeit des Drogenkonsums, die ­genetische Ausstattung (Ultraschnell- oder Langsam-Metabolisierer) sowie die körperliche Konstitution des Patienten berücksichtigt werden.

 

Die Ein- beziehungsweise Erstdosierung sollte bei nicht vorbehandelten Patienten mit maximal 30 mg racemischem Methadon (Levomethadon: 15 mg) als Erstdosis erfolgen (10). Bei Entzugssymptomen kann die zweite Dosis um 5 bis 10 mg Methadon (2,5 bis 5 mg Levomethadon) erhöht werden und dann pro Tag weiter gesteigert werden, bis die optimale Dosis gefunden ist.

 

Im Durchschnitt werden die meisten Patienten mit einer Erhaltungsdosis von 60 bis 120 mg Methadon beziehungsweise 30 bis 60 mg Levomethadon behandelt. Es können auch höhere und niedrigere Dosierungen möglich sein. Die Erhaltungsdosis bei Buprenorphin liegt im Durchschnitt bei 8 bis 16 mg.

In den ersten 30 Tagen einer Substitutionsbehandlung besteht die Gefahr, dass die Toleranzschwelle des Patienten vor allem am zweiten und dritten Tag durch Kumulation der Tagesdosen überschritten werden kann (11). Daher muss die Eindosierung äußerst achtsam erfolgen.

 

Goldstandard für Heroinabhängige ist und bleibt Heroin (Diamorphin) beziehungsweise Morphin selbst. Dies zeigt sich an den überwiegend positiven Ergebnissen bei der Vergabe von Diamorphin. Dieses ist bisher jedoch der aufwendigste und teuerste Weg.

 

Die meisten Patienten ziehen Codein und Dihydrocodein dem Methadon vor. Allerdings werden diese beiden Substanzen vom Gesetzgeber nur noch als Reservesubstanzen geduldet. Auch Buprenorphin wird nur von einem geringen Teil der Abhängigen dauerhaft akzeptiert, da keine ausreichend hohe Wirkung erreicht werden kann und auch eine Dosissteigerung den Effekt nicht immer erhöht (Ceiling-Effekt).

 

Studiengemäß soll Levomethadon besser verträglich sein und weniger Nebenwirkungen und Beikonsum sowie einen geringeren Suchtdruck (Craving) haben als racemisches Methadon (12, 13). Auch die kardiovaskulären Nebenwirkungen sollen geringer ausfallen, was gerade bei den immer älter werdenden Substitutionspatienten zunehmend ins Gewicht fällt. Jedoch ist neueren Berichten gemäß keine Überlegenheit bei Verträglichkeit und Wirksamkeit von Levomethadon gegeben (14) und sind dem Methadon sogar ­Vorteile zuzusprechen (15).

 

Erfahrungen aus Österreich

 

Reines Morphin kommt in seiner ­Wirkung dem Heroin sehr nahe und ist illegal gestrecktem Heroin manchmal sogar überlegen.

 

Die synthetische Substanz Methadon, sowohl als Racemat wie auch als linksdrehendes Enantiomer, war bislang wegen der langen Halbwertszeit das Mittel der Wahl. Vom Wirkungsprofil her ist Methadon allerdings deutlich ungünstiger als Morphin beziehungsweise Heroin. Betrachtet man die chemische Struktur der einzelnen Substanzen, zeigt sich, dass Methadon fast keine strukturelle Ähnlichkeit mit Heroin hat.

Für den Einsatz von retardiertem Morphin spricht vieles, wäre nicht die Gefahr des Missbrauchs gegeben, der nach Erfahrungen in Österreich nicht ausgeschlossen werden kann. Wie für andere Substitutionsmittel sind in einschlägigen Internetforen ausführliche Anleitungen für die Aufbereitung des Fertigarzneimittels zu finden, die intravenöse Applikationen ermöglichen.

 

Des Weiteren enthalten die Kapseln Talkum als Hilfsstoff, der bei intravenösem Missbrauch schwere physiologische Schäden vor allem der Lunge (Lungentalkose) verursachen kann (16). Aus diesem Grund kommen fast alle Buprenorphinpräparate ohne ­diesen Hilfsstoff aus. Die Deutsche Gesellschaft für Suchtmedizin empfiehlt, ausdrücklich Präparate zu verwenden, die kein Talkum enthalten. Dazu bedarf es einer innovativem Galenik. Hier sind die Entwicklungsabteilungen der pharmazeutischen Unternehmen gefragt.

 

Für Österreich bedeutete die Einführung von retardiertem Morphin eine völlige Umstellung der Substitu­tionsbedingungen innerhalb weniger Jahre. Tatsächlich kann reines Morphin bei extrem belasteten Patienten die gravierenden Nebenwirkungen der Methadon- und Levomethadontherapie, also starkes Schwitzen, Libidoverlust, Depressionen, das Verlangen nach Heroin und eine QT-Zeitverlängerung, reduzieren (17, 18, 19, 20).

 

Ob weniger Nebenwirkungen oder mehr Missbrauchspotenzial: Die außerordentliche Beliebtheit bei den Substituierten in Österreich hat zu einer Umstülpung des Marktes geführt. Retardiertes Morphin hat in Österreich inzwischen mehr als 50 Prozent Marktanteil (21), obwohl es um ein Wesentliches teurer als die bisher verwendeten Arzneistoffe und eine Kostenlawine bei den Krankenkassen losgetreten worden ist. Daher sollte in Deutschland größte Sorgfalt im Umgang auch mit diesem neuen Medikament gewährleistet sein.

 

Regeln und Grenzen setzen

 

Das allgemeine Bild von Substitutionspatienten ist häufig von Vorurteilen geprägt. Sie gelten oftmals als gewalttätig, kriminell und nicht vertrauenswürdig. Die Erfahrung im Alltag dagegen zeigt, dass es nur in den seltensten Fällen zu Schwierigkeiten kommt, wenn man ihnen ohne diese Vorurteile entgegentritt.

Der Autor

Philipp Böhmer studierte an der Eberhard Karls Universität in Tübingen Pharmazie. Nach dem Abschluss 2012 absolvierte er das praktische Jahr in der Qualitätskontrolle eines pharmazeutischen Unternehmens und anschließend in der Westend- Apotheke in Stuttgart. Seit 2013 ist er dort als Apotheker tätig und unter anderem für die Arzneimittelherstellung verantwortlich. Derzeit befindet sich Böhmer in der Weiterbildung zum Fachapotheker für Allgemeinpharmazie. Die Westend-Apotheke gehört seit den Anfängen der Substitutionstherapie zu den größten Substitutionsschwerpunktapotheken in Baden-Württemberg.

 

Philipp Böhmer

Westend-Apotheke

Rotebühlstr. 104

70178 Stuttgart

E-Mail: p.boehmer@ westendapotheke-stuttgart.de oder philipp.boehmer@me.com

Ein gewisses Vertrauensverhältnis zu den Patienten erleichtert den Umgang entscheidend. Dazu gehört allerdings auch, dass es eindeutige Regeln, Verhaltensweisen und Grenzen für den Patienten gibt, an die er sich halten muss. Sollte es zu wiederholten Überschreitungen und Missachtungen der Regeln kommen, muss es klare Konsequenzen für den Patienten geben. Es sollte unmissverständlich klar sein, dass der Arzt die Therapie vorgibt und nicht der Patient.

 

Ein guter Ansatz für den Umgang mit Suchtkranken ist die motivierende Gesprächsführung (Motivational Interviewing), die Anfang der 1990er-Jahre von den Psychologen William Miller, Albuquerque (USA), und Stephen Rollnick, Wales (UK), zur Beratung von Suchtkranken entwickelt wurde. Als ­klientenzentrierte und zielorientierte Methode soll sie die intrinsische Motivation des Patienten zur Veränderung durch Erkundung und Auflösung der Änderungsambivalenzen erhöhen (26). In der ersten, schwierigeren und zeitintensiveren Phase soll eine intrinsische Veränderungsbereitschaft bewirkt werden. In der zweiten Phase wird ein genauer Veränderungsplan erstellt, in dem Weg und Ziele konkret festgehalten werden.

 

Ein weitverbreitetes Problem in der Umgebung von Schwerpunkteinrichtungen wie Schwerpunktpraxen, -ambulanzen und -apotheken ist die »Szenen«-Bildung, also Ansammlung von Substitutionspatienten und Durchmischung von noch Drogenabhängigen.

 

Für den Patienten wäre es das Beste, wenn er diese »Szene«, die ihm vertraute Umgebung, Strukturen und Abläufe bietet, hinter sich lassen kann. Daher wäre eine dezentrale Versorgung optimal. Doch mangelt es momentan in Deutschland an Medizinern, Einrichtungen und auch Apotheken, die diese Patienten versorgen können.

 

Ein Grund sind sicherlich die vorliegenden rechtlichen Rahmenbedingungen. Die Substitutionsbehandlung unterliegt dem Betäubungsmittelrecht, das keinerlei Toleranz duldet. Jede Abweichung wird sofort strafrechtlich verfolgt und birgt für den Arzt und Apotheker das Risiko, die Approbation zu verlieren. Auch wird der enorme ­Dokumentations- und Zeitaufwand in Apotheken und Arztpraxen nicht ausreichend finanziell honoriert.

 

Versorgung älterer Substitutionspatienten

 

Ist die Wiedereingliederung der Patienten in ein normales Leben oberstes Ziel, so wird derzeit diskutiert, ob die behandelnden Ärzte stabilen Patienten die benötigten Substitutionsmittel für bis zu 30 Tage verschreiben können. Wünschenswert ist die Entwicklung innovativer Arzneiformen, die einen parenteralen Missbrauch sicher ausschließen.

 

Im Rahmen des demografischen Wandels wird zukünftig das Alter der Substitutionspatienten weiter ansteigen. Auch heute gibt es schon Patienten, die 60 Jahre und älter sind. Deren Versorgung ist mit besonderen Herausforderungen verbunden. Zum Teil multimorbid, erhalten sie oftmals eine hohe Zahl an Medikamenten zusätzlich zum Substitutionsmittel, sodass mit zahlreichen unerwünschten Arzneimittelwirkungen und Interaktionen gerechnet werden muss. Die Arzneimitteltherapie altersspezifischer Erkrankungen wie Hypertonie und Diabetes mellitus muss dementsprechend angepasst werden.

 

Wünschenswert ist auch, dass die Therapievorschriften und Indikationen nicht dem Betäubungsmittelrecht unterstellt bleiben, sondern durch Richt- und Leitlinien der Ärzteschaft geregelt werden. In Notfällen sollte dem Arzt die Abgabe von Substitutionsmitteln im »take-home«-Bereich erlaubt werden. Allerdings sollte im gleichen Zuge dem Apotheker ein begrenztes Versorgungsrecht in Ausnahmefällen für stabile Patienten eingeräumt werden. Der Verkehr, die Dokumentation und die Verordnung müssen weiterhin dem Betäubungsmittelrecht unterstellt bleiben.

 

Vor allem sollte auch aus rechtlicher Sicht von dem ursprünglichen Ziel »Opiatabstinenz«, das immer noch im § 5 Abs. 1 Punkt 1 der BtMVV genannt wird, abgerückt und die Opiatsucht stattdessen als chronische Erkrankung angesehen werden. Ein gut eingestellter Substitutionspatient, der am normalen sozialen und gesellschaftlichen Leben teilnimmt, ist ein sehr guter ­Therapieerfolg.

 

Eine weitere große Herausforderung ist die Therapie von Abhängigen anderer Substanzen, zum Beispiel Ecstasy und Amfetaminen. Deren Zahl ist in den letzten Jahren gestiegen, während die Zahl der Heroinabhängigen stetig zurückgeht (27). Wie zu Beginn der Heroinsubstitution müssen hier ganz neue Ansätze und Therapien entwickelt werden. /

 

Literatur beim Verfasser

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